Черепно-мозговая травма

 
б) при тяжелой травме: характерно длительное нарушение сознания, после прояснения сознания наблюдается более выраженная, чем у взрослых, ретро- и антеградная амнезия; в первые часы и сутки после травмы значительные нарушения витальных функций (дыхания, сердечной деятельности, метаболизма); отмечаются гипертермия и психомоторное возбуждение. Другая особенность заключается в том, что дети, длительно находившиеся в тяжелом коматозном состоянии, если не погибают, то очень быстро выходят из него. За 2-3 дня восстанавливается сознание, выравниваются витальные функции, дети просятся сидеть и вскоре начинают ходить. 
 
5) Ушибы головного мозга средней степени тяжести иногда (в 12% случаев) протекают не только без потери сознания, но даже без неврологических симптомов, и диагноз можно установить только на основании рентгенологических признаков переломов костей черепа. У 24% детей при наличии переломов костей черепа в клинике среднетяжелой травмы наблюдаются только общемозговые симптомы. У оставшихся 64% детей кроме общемозговых наблюдаются и очаговые симптомы, из которых наиболее часто встречаются поражения глазодвигательных (22,6%), лицевого (20,0%) и подъязычного (8,1%) нервов, параличи и парезы конечностей (4,8%), снижение сухожильно-периостальных рефлексов (26,6%), нарушение координации движений (16,9%). 
 
6) У детей при ЧМТ гораздо чаще, чем у взрослых, повреждаются кости черепа, особенно в грудном возрасте. Это объясняется тонкостью костей черепа у детей данного возраста, отсутствием диплоетического слоя. Преимущественно встречаются линейные переломы, а также травматическое расхождение шва. Наиболее часто страдает теменная кость, повреждение которой в грудном возрасте встречается в 96,5%. 
 
7) Особенностью переломов черепа у детей раннего возраста является расхождение краев перелома на 2-5-е сутки после травмы на ширину 3-6 мм, в связи с чем перелом в эти сроки выявляется более отчетливо. Расхождение краев перелома связано с нарушением целостности твердой мозговой оболочки, которая у детей в возрасте до 3 лет сращена с костями черепа, а также с повышением внутричерепного давления. Другой особенностью линейных переломов свода черепа у детей в грудном и раннем возрасте (до 3 лет) является возможность прогрессивного увеличения — так называемый «растущий» перелом.  
 
Необходимыми условиями формирования прогрессирующего перелома являются:  
 
1) перелом кости в раннем детском возрасте;  
 
2) разрыв твердой мозговой оболочки в момент перелома;  
 
3) повреждение мозга вблизи перелома.  
 
После травмы перелом растет довольно быстро и обычно достигает значительных размеров спустя 2 месяца, при этом в дальнейшем «рост» перелома может происходить в течение длительного периода (месяцы, годы). При динамической краниографии наблюдается постепенное расширение линии перелома. При пальпации определяется дефект в кости, мягкий, чаще пульсирующий, иногда выбухающий, постенно увеличивающийся в размерах. Примерно в половине наблюдений возникают эпилептические припадки. 

8.  
   Травматические внутричерепные гематомы и гигромы, субарахноидальные кровоизлияния у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых (0,5% по отношению ко всем больным ЧМТ), и регистрируются преимущественно при тяжелой ЧМТ. У детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления, а затем основное значение приобретают эпидуральные гематомы. Чем младше ребенок, тем менее вероятно развитие типичных признаков прогрессирующего сдавления мозга. 

 
Классические симптомы внутричерепных гематом (наличие светлого промежутка, мидриаз на стороне гематомы, слабость конечностей на противоположной стороне, брадикардия и эпилептические припадки) наблюдаются преимущественно у детей школьного возраста. У дошкольников возникновение внутричерепных гематом обычно наблюдается без потери сознания, с последующим ухудшением состояния на 2-3 сутки в виде появления судорог и наступления комы. У младенцев травматические внутричерепные гематомы могут вызвать явления шока: резкое побледнение кожных покровов, снижение мышечного тонуса, учащенное поверхностное дыхание, нитевидный пульс, снижение гемоглобина в анализе крови. 
 
В классификации ЧМТ у детей существуют отличия по сравнению с классификацией, принятой у взрослых. У детей к легкой ЧМТ следует относить только сотрясение головного мозга. ЧМТ средней степени тяжести включает ушибы мозга легкой и средней тяжести с переломами костей черепа или без перелома; эпидурально — поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы. Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют: ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга); внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга); диффузные аксональные повреждения мозга. 
 
Таким образом, атипичность клинических проявлений черепно-мозговой травмы у детей и своеобразие реакций детского организма на травму требуют обязательного проведения в каждом конкретном случае, независимо от тяжести состояния ребенка, тщательного клинического обследования с неврологическим осмотром, дополненного данными инструментальных методов исследования (рентгенография черепа в 2-х проекциях, ЭХО-ЭС, КТГ, нейроофтальмологическое исследование) с обязательным контролем всех показателей в динамике. 

2 Особенности памяти детей старшего  школьного возраста после черепно-мозговой  травмы (ЧМТ).

2. РАССТРОЙСТВО ПАМЯТИ ПРИ черепно-мозговой травме

В остром периоде  черепно-мозговой травмы у больных  возникают грубые расстройства памяти. Функции памяти могут быть нарушены и в отделенный период, поэтому  исследование памяти необходимо проводит на протяжении всего периода травматической болезни. Память - сложный процесс, включающий все виды психической деятельности. Травматический Корсаковский синдром включает ретро и антероградные амнезии, приводит к нарушению восприятия. Поражение левого полушария менее благоприятный мнестический прогноз, чем при поражении правого полушария. Происхождение Корсаковского синдрома связано с поражением подкорковых структур, гиппокампа, нарушение функциональных динамических взаимодействий коры с подкорковыми отделами. При поражении подкорковых образований могут нарушаться психические функции, но это не говорит о их локализации в этой области. Наряду с нарушением памяти, проявляются особенности мышления и аффективной сферы. Нарушение памяти может проявляться как следствие нарушения мышления и других сторон психической деятельности. Нарушение произвольности воспроизведения признак регресса психической деятельности, памяти.

Выделяют три  степени нарушения памяти у больных  с черепно-мозговой травмой: 1) Легкая степень мнестических расстройств - частично сохраняется возможность произвольного воспроизведения. Расторможенность низших механизмов репродукции - стихийное возникновение, преимущественно вечером или ночью ярких чувственно насыщенных переживаний, образов давно забытых переживаний, создается впечатление гипермнезии, обострение памяти.

2) резкое нарушение  произвольного воспроизведения  и зависимость репродукции от  чувственной ситуации. У больных  утрачивается память на словесные  знаки, отвлеченные понятия при  сохранности чувственно-предметного уровня памяти. Страдают отделы памяти относящиеся ко второй сигнальной системе.

3) Глубокие, стойкие  мнестические расстройства, сочетаются  с глубокими корково-подкорковыми  поражениями, с паркинсонизмом, каталепсией  и сопровождается безотчетными страхами не имеющими физиологического обоснования.

При сотрясении головного мозга наблюдаются  выраженные нарушения памяти на события  предшествующие травме. Амнезия может  охватывать события предшествующие травме, нечеткость воспоминаний событий на кануне травмы, с нарушением ориентировке во времени и месте, нарушение последовательности событий. Корсаковский синдром связан с повреждением области мамилярных тел и гиппокампа. Клинически описано три типа нарушений памяти при органических поражениях головного мозга: амнестический синдром, частичная амнезия, доброкачественный тип старческого забывания. Эти типы нарушений памяти связаны с нарушением трех фаз процесса запоминания. Амнестический синдром - выражение ухудшения процессов кодирования информации мозгом. Частичная амнезия отражает потерю уже закодированного материала. Доброкачественная старческая забывчивость отражает ухудшение воспроизведения материала, обусловлено замедлением ассоциативного процесса. Но память не только процесс кодировки информации. Исследование способности к воспроизведению сведений полученных до травмы и способности к накоплению новой информации, установило зависимость нарушения памяти от степени тяжести травмы, культурного уровня, социальной и профессиональной принадлежности больных. Нарушение памяти может приводить к вторичным компенсаторным конфабуляциям, депрессии, чувству страха, порождающее агрессивность и похондриче действия. Грубость нарушений памяти не всегда сочетается с повреждением интеллекта. Однако мнестический процесс неотъемлемый компонент и физиологическая предпосылка сознания. Беседа с больным и повседневное наблюдение дает возможность ориентировочно составить представление о его интеллектуальном и мнестическом уровне, учитывается состояние больного, наличие расстройств психики, утомляемость, эмоциональное состояние, интерес к исследованию.

Исследование  памяти включает:

исследование  опосредованного запоминания

исследование  пространственного гнозиса

исследование  оптического гнозиса

исследование  речевой сферы и фонематического слуха

исследование  письма и чтения.

В речевой сфере  нарушение памяти является расстройствами взаимодействия второй сигнальной системы  с первой сигнальной системой, в  основе лежит торможение корковой деятельности, нарушение синтетической работы мозговых систем. Постепенно подобные расстройства памяти уменьшаются и почти исчезают полностью в течение 2-3 месяцев с момента черепно-мозговой травмы. Сохраняются лишь астеническое состояние различной степени тяжести. Тяжесть и длительность психических нарушений в остром периоде травмы влияет на последующую реабилитацию больных. Травматическая астения при травме головного мозга, характеризуется снижением памяти, сужением круга интересов, повышенной возбудимостью и склонностью к аффективным вспышкам. Раздражительность, неустойчивость и повышенная отвлекаемость в работе, особенно при длительном, монотонном напряжении. Колебание настроения часто зависит от ликворо-гемодинамики. При церебральной астении травматического генеза нарушается мобилизация запасов памяти, требующая активности - это явление обратимо.

Последствия ЧМТ у детей

На протяжении многих лет в медицине существовало убеждение, что при равной силе удара  ребенок получает меньше повреждений  мозга, чем взрослый человек. Эту  гипотезу выдвинул Кеннард на основе исследований обезьян. Однако последующие исследования показали, что это предположение ошибочно. На самом деле последствия ЧМТ у детей намного серьезнее, чем у взрослых.

Развитие лобных долей у ребенка продолжается до 16 лет. Какие-либо изменения в их развитии приводят к незаметным, но серьезным проблемам. Нарушения в этой области мозга провоцируют сбой в работе «исполнительных функций», которые являются основными в развитии человека. К сожалению, некоторые из этих нарушений проявляются лишь на более поздних этапах развития.

По мере роста  ребенок сталкивается с рядом  трудностей. Например, задания по математике становятся все труднее. Переход  из класса в класс, трудности в  колледже и все более сложные  социальные взаимодействия ожидают  человека по мере роста и развития.

Родители не могут заранее знать, как их ребенок  будет справляться с этими  препятствиями и сможет ли он их преодолеть. 
Было проведено исследование «Влияние ЧМТ в детстве на дальнейшую трудовую деятельность». В ходе него было отмечено, что травмы в результате падения и несчастных случаев, связанных с ДТП, составляют более 70% от всех травм в дошкольном возрасте. Такие травмы приводят к серьезным закрытым повреждениям мозга, а в большей степени его фронтальной области. Так как лобные доли быстро растут в течение первых пяти лет жизни ребенка, а затем продолжают развиваться до позднего подросткового возраста, дефицит исполнительных функций, вызванный этими травмами, остается без внимания. Таким образом, окружающие замечают такие существенные недостатки в психосоциальной сфере довольно поздно, когда уже был нанесен значительный вред организму.

В этом исследовании принимали участие 33 ребенка с  тяжелыми формами ЧМТ. У них была отмечена нормальная успеваемость в  школе. После успешного окончания школы 8 из 21 пациентов смогли приступить к трудовой деятельности, а 9 из них нет. Дети, перенесшие травмы до 7 лет, показывали более низкие результаты. Это свидетельствует о том, что повреждения затронули функцию мозга, отвечающую за интеллект.

Ученые также обнаружили, что дети после ЧМТ лучше справляются в школе, поскольку это хорошо структурированная окружающая среда, чем они же, но уже в рабочей обстановке, которая более независима и менее структурирована.

В большинстве  случаев у детей, перенесших ЧМТ, отмечают нормальные умственные способности, иногда даже IQ выше среднего уровня. Но не смотря на это они сталкиваются с другими серьезными проблемами. Такие дети не в состоянии организовать свою жизнь и принимать разумные ежедневные решения. У них отмечались серьезные проблемы с организационными навыками в повседневной деятельности, но хорошие результаты при языковом и интеллектуальном тестировании.

Трудность в  определении степени поражения  мозга состоит в том, что в  большинстве случаев личностные изменения, такие как синдром дефицита внимания и усталости, нарушение планирования и решения проблем, отсутствие инициативы, гибкости, импульсивность, раздражительность и вспышки гнева, оппозиция и социально неподобающее поведение остаются незамеченными.

Один из распространенных симптомов черепно-мозговой травмы – растормаживание. Человек, перенесший ЧМТ и страдающий от растормаживания, часто говорит о том, что считается социально- несоответственным. Это приводит к трудностям в общении с окружающими и дальнейшем развитии. Эффект расторможенности в некоторых случаях приводит к негативным последствиям, наркомании и алкоголизму.

В ходе исследования было установлено, что ЧМТ является одним из факторов, приводящих к разрушению нейронов непосредственно взаимосвязанных с развитием Болезни Паркинсона.

ЧМТ может возникнуть из-за различных повреждений головы и  черепа. Тяжесть травмы и последствия  также очень сильно варьируются. В некоторых случаях после ЧМТ требуется реабилитация, поскольку последствия не дают вести нормальный образ жизни. Также наличие травмы способствует развитию некоторых патологий, среди которых ишемический инсульт и другие нарушения головного мозга.

Осложнения, вызванные черепно-мозговой травмой, разнообразны: от простой головной боли до долгосрочных проблем с памятью  и мышлением. Но мало кто знает, что  такие травмы увеличивают риск развития такого заболевания, как Болезнь Паркинсона в более позднем возрасте. Болезнь Паркинсона возникает вследствии дегенеративных изменений в нейронах – клетках головного мозга. Эта патология, поражающая примерно 1-2% населения в возрасте 65 лет. Самым характерным симптомом болезни Паркинсона служит тремор.