Повышение эффективности лечения больных животных с кровотечениями из носа

При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психические расстройство, которое выражается в потере ориентировке во времени и месте пребывания, двигательное беспокойство, паническом состоянии, из-за гипоксии головного мозг [1,5,7].

 

1.7 Диагноз

 

Диагноз при данной проблеме ставиться комплексно с помощью выяснения анамнеза, внешнего осмотра, осмотра полости носа, носоглотки, глотки  и других ЛОР-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет носа, устанавливая факт и вида ("переднее" или "заднее") носового кровотечения.  В ряде случаев необходимо дифференцировать носовое кровотечение от так называемых кровотечений из полости носа, при которых источником кровотечения могут быть носоглотка, воздухопроводящие пути и легкие, пищепроводящие пути и желудок.

В этих случаях возможно затекание крови в полость носа через хоаны с последующим вытеканием из просвета ноздрей.

При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерии [1,7,8].

Исследование носовой полости

Применяют метод простого осмотра или инструментального — с помощью носового зеркала Кумсиева, Дугина, офтальмоскопа, риноскопа, ларингоскопа. У крупного рогатого скота можно использовать влагалищное зеркало для мелких животных.

При осмотре слизистой оболочки носовой полости встают с одной из сторон животного, левой рукой фиксируют его голову, захватывают большим и средним пальцами латеральный край ноздри, а указательным помогают максимально раздвинуть крылья носа (ноздри у лошадей удается значительно расширить). Голову животного приподнимают, чтобы свет как можно лучше проникал в глубь носовой полости (дневной свет предпочтительнее, но можно использовать электрические осветители).

У крупного рогатого скота исследования слизистой оболочки носа затруднены вследствие узости носовых ходов.

Слизистая оболочка носовой полости поражается при неинфекционных, инфекционных (атрофический ринит, мыт, сап), паразитарных болезнях (эстроз у овец, диктиокаулез, метастронгилез у свиней, лингватулез у собак), а также при воспалении верхних челюстных и лобных пазух, рините, ларингите и др.

Исследование выдыхаемого воздуха. Встают перед головой животного или несколько сбоку и тыльные стороны рук подносят к носовым отверстиям. Обращают внимание на силу, равномерность, симметричность выдыхаемой струи (сравнивают обе ноздри), а также ее запах, влажность, температуру.

У здоровых животных струя выдыхаемого воздуха из обеих ноздрей равномерная, умеренной силы, влажности и температуры, без запаха. Более слабая струя воздуха из одной ноздри указывает на сужение носового хода, что может быть вызвано утолщением слизистой оболочки носа, скоплением экссудата, развитием опухоли и другими причинами. Равномерность струи воздуха, его сила, симметричность, температура изменяются при воспалительных процессах, переломах носовой полости, опухолях и др [2,5,8].

Запах выдыхаемого воздуха исследуют органолептически: врач нюхает тыльную сторону своей руки, попеременно закрывая то одну, то другую ноздрю животному, чтобы определить, одинаков ли запах воздуха из обеих ноздрей. При двустороннем одинаковом по интенсивности запахе фокус воспаления обыкновенно находится в легких и редко в глотке, гортани или бронхах.

При гангрене легких запах гнилостный, ихорозный; при ацетонемии выдыхаемый воздух пахнет ацетоном.

Температура и влажность выдыхаемого воздуха изменяются при патологии: при лихорадке он горячий, сухой; при родильном парезе у крупного рогатого скота в период понижения температуры тела — холодный.

Исследование придаточных полостей носа. Из придаточных полостей носа у крупного рогатого скота исследуют верхнечелюстную и лобную пазухи.

Применяют осмотр, пальпацию, перкуссию; по показаниям — эндоскопию, рентгенографию, рентгеноскопию, пробный прокол, трепанацию черепа с диагностической и лечебной целью. Перед исследованием помощник фиксирует животному голову. При осмотре обращают внимание на конфигурацию лицевой части черепа — выпячивания, увеличение объема, деформацию. Эти изменения могут быть обусловлены катаром слизистых оболочек пазух, эмпиемами, рахитом, остеомаляциями, новообразованиями. При воспалении слизистых оболочек пазух наблюдают истечения из носовых отверстий: чаще односторонние, усиливающиеся при наклоне головы животного, что свидетельствует о патологическом процессе в верхнечелюстной, лобной пазухе и воздухоносном мешке соответствующей стороны. При патологии гайморовых и лобных пазух в типичных случаях выражены болезненность и беспокойство животных [9].

При пальпации ладони обеих рук кладут на области верхнечелюстных (ориентируясь на скуловой гребень и внутренний угол глаза) и лобных пазух (которые у крупного рогатого скота расположены между затылочным гребнем и надглазничными дугами; полость лобной пазухи обширная, разделена на множество ячеек и сообщается с полостью рога). Определяют состояние предлежащих тканей, подвижность кожи, наличие воспалительного отека, состояние костной пластинки, ее прочность, истончение (что можно наблюдать при эмпиемах, рахите, остеомаляции).

Пазухи перкутируют или согнутым указательным пальцем, или обушком перкуссионного молоточка. Глаза животному (особенно беспокойному) лучше закрыть повязкой. В норме в области пазух прослушивается коробочный звук, так как эти полости заполнены воздухом. Притуплённый и тупой звук свидетельствует о наличии воспалительного процесса и скоплении значительного количества экссудата. При поражении придаточных полостей носа можно наблюдать асимметрию лицевой части черепа за счет вздутия костей (при эмпиеме, рахите, остеомаляции, злокачественной катаральной горячке, опухолях), что бывает особенно выражено у коз при остеодистрофии.

 

Перкутируют с помощью плессиметра и молоточка. Плессиметр при этом плотно прижимают в области воздухоносного мешка. У здоровых животных звук тимпанический, при воспалительных процессах и наличии экссудата, вытесняющего воздух, — притуплённый или тупой, при метеоризме (скоплении большого количества воздуха) — атимпанический.

В числе эндоскопических исследований при носовых кровотечений для диагностики локализации и установления характера проводят риноскопию – метод визуального исследования полости носа животного с помощью гибких и жестких эндоскопов.

Риноскопия осуществляется ветеринарным врачом двумя способами: со стороны наружных носовых отверстий животного – передняя риноскопия, и через хоаны (задненосовые отверстия, которыми обонятельная полость позвоночных сообщается с ротовой) – задняя риноскопия.

Передняя риноскопия осуществляется с помощью жестких эндоскопов. Диаметр прибора зависит от размера носовых ходов животного. Используются эндоскопы диаметром 4мм; 2,7 мм; 1,9 мм с 0° и 30° оптикой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Жесткие эндоскопы

 

 

Такой вариант риноскопии осуществляется введением эндоскопов между нижней раковиной и дном полости носа. Вначале изучают нижние отделы, дно, нижний отдел латеральной стенки, нижнюю раковину и прилегающий участок носовой перегородки. Затем осматривают среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Таким же образом исследуют верхний носовой ход и верхнюю носовую раковину [9,10].

Задняя риноскопия проводится ветеринаром с использованием гибких бронхоскопов, их введение осуществляется через ротовую полость (рис.2). Во избежание перекуса эндоскопа пасть животного фиксируют при помощи роторасширителя.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 5. Гибкие бронхоскопы

 

 

Прибор вводят в ротовую полость и продвигают по задней стенке ротоглотки, затем заводят за мягкое небо. Через хоаны осматривают задние концы раковин с обеих сторон, общий носовой ход и средние отделы полости носа животного [9,10,11].

 

1.8 Прогноз

 

Незначительное кровотечение обычно заканчивается выздоровлением, обильное может повести к смертельному исходу. Более неблагоприятный прогноз бывает у животных с пониженной свертываемостью крови, страдающих анемией, при новообразованиях и лейкозах [12].

 

1.9 Лечение

1.9.1 Общие мероприятия  при лечении кровотечений из  носовой полости

 

При носовом кровотечении необходимо как можно быстрее остановить кровотечение, чтобы предотвратить кровопотерю. Далее необходимо устранить причину, вызвавшую кровотечение – например, нормализовать артериальное давление. Требуется провести профилактику возможных последствий острой кровопотери (снижение объема циркулирующей крови, например), провести гемостатическую терапию.

Животное помещают в прохладное помещение, голову фиксируют кверху. На пораженные ткани накладывают холодный компресс, создают покой. В кровоточащую ноздрю нужно ввести ватный или марлевый тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода в течении 10-15 минут – таким образом поврежденный сосуд тромбируется [12].

В случае обильного кровотечения пациенту проводится тампонада полости носа марлевыми тампонами, продолжительность которой может составлять до 2 суток. Также назначаются кровоостанавливающие препараты. После удаления тампонады проводится осмотр полости носа с помощью видеоэндоскопического оборудования, что позволяет  определить причину заболевания.

В целях профилактики рецидивов назначаются препараты, направленные на укрепление сосудов [12,13].

В области носа и лба накладывают холод. Слизистую оболочку орошают 2 %-ным раствором танина, сульфата железа, жженых квасцов, небольшим количеством (1: 1000) адреналина. Иногда в носовую полость вставляют тампоны, смоченные 10 %-ным раствором желатина, кальцинированной плазмой, скипидаром, небольшим количеством адреналина.

При сильном кровотечении внутривенно вводят 100-200 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида, 50-100 мл 20%-ного раствора кальция глюконата, 50-100 мл 1 %-ного раствора конгорота (Р. Маннингер, И. Мочи), подкожно - 300 мл 4 %-ного раствора желатина, 3-5 мл адреналина 1:1000 [11,13,14].

При значительной кровопотере внутривенно вводят кровезаменяющие жидкости, делают переливание совместимой крови и трахеотомию.

Остановка кровотечения - ответственная процедура. При правильном ее осуществлении предотвращается дальнейшая кровопотеря. Используют также для остановки кровотечения  видения шарика из стерильной ваты или марли в передний отдел носовой полости, смоченный в растворе перекиси водорода, через крыло носа прижимая к носовой перегородке и держать его в течение некоторого времени (10—15 мин). Небольшие кровотечения таким образом легко останавливаются. В случаях, когда такие меры не обеспечивают остановки кровотечения, прибегают к передней тампонаде полости носа [14,15].

Коагулопатию обычно лечат в стационаре. Локальные поражения и заболевания сосудистой системы в зависимости от причины болезни и ее клинических проявлений можно лечить и амбулаторно. Необходимо ограничить активность животного, поскольку она может усиливать кровотечение. Обязательно информировать владельца о течении заболевания и возможных осложнениях (слабость, коллапс, бледность, кровопотеря до 20-30 мл/кг).

Хирургическое вмешательство показано для удаления инородных тел, при безуспешности попыток исследования и промывания носа [16,17].

 

1.9.2  Передняя тампонада  носовой полости

 

Передняя тампонада полости носа производится при помощи коленчатого пинцета, носового корнцанга или щипцов Гартмана.

При кровотечениях из передних отделов носа можно ограничиться введением тампона только в передние отделы. При кровотечениях из средних и задних отделов носа, а также тогда, когда первый вид тампонады не дает эффекта, следует проводить тампонаду всей полости носа. Длинными марлевыми тампонами шириной 1—1,5 см последовательно выполняют все углубления носовой полости: задние отделы полости носа, нижний и средний носовые ходы и общий носовой ход. Этот способ остановки кровотечения имеет некоторые недостатки, так как удаление тампона даже с максимальной осторожностью может вызвать отхождение образовавшихся тромбов, повреждение слизистой оболочки.

Чтобы избежать этих неприятных последствий, рекомендованы различные варианты применения передней тампонады (смачивание тампона раствором перекиси водорода, раствором тромбина, сывороткой крови или стерильным вазелиновым маслом).

Эту же цель преследует несколько иная методика передней тампонады носа. При этом с помощью носовых щипцов в полость носа глубоко вводят полоску марли в виде петли, концы которой остаются снаружи. Пространство внутри этой петли плотно выполняется кусочками марли.

Для того чтобы при передней тампонаде полости носа тампон не попадал в носоглотку, можно к его заднему концу привязать шелковую нитку, которую натягивают во время тампонады. В дальнейшем она удерживает тампон от попадания в носоглотку [17,18,19].

Недостатки применения марлевого тампона устранены в модификации тампонады носа специальными резиновыми баллонами, которые могут быть заменены резиновыми напальчником или баллончиком, раздуваемыми  воздухом или выполняемыми кусочками марли. А. Ф. Иванов (1907) предложил способ тампонады тонким резиновым мешочком, который вводится в носовую полость и выполняется кусочками марли. Рекомендуется применять тампонаду полости носа при помощи надуваемого воздухом баллона. Преимущества такой тампонады—плотное прилегание тампона ко всем кровоточащим местам слизистой оболочки, равномерное давление. Удаление тампона происходит без повреждения тромбов и вторичного кровотечения [17,19].