Медицинское страхование, бизнес планирование в здравоохранении

В то же время возникает  своеобразное противоречие. С одной  стороны, страхование отражает природу  рыночных отношений, а с другой - в определенной степени деформирует  спрос и предложение медицинских  услуг. В частности, существует серьезное  последствие страхования - оно поощряет человека тратить на медицинские  услуги больше, чем при других условиях. Если человек знает, что страхования  компания оплатить 80% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может остаться и дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. И он не будет слишком  возражать, если, предположим, больница назначит цену за одни день в 10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи, зная, что пациенту не придется платить  полностью по счету, прописывая даже очень дорогое лекарство с сомнительной эффективностью, будут меньше колебаться.

Чем большей эластичностью  спроса по цене будут обладать медицинские  услуги, тем эта закономерность будет  проявляться в большей степени. В еще больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут участвовать в издержках  по оказанию медицинских услуг.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем  создания в едином порядке специализированного  денежного фонда, в формировании которого принял бы участие, в конечном счете, каждый гражданин.

В этом случае медицинское  страхование принимает форму  обязательного. Социальный характер обязательного  медицинского страхования, позволяющий  каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается  неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи. Другими словами, богатый платить  за бедного. Именно в этом проявляется  принцип общественно солидарности, на котором построена система  обязательного медицинского страхования  во многих европейских странах.

По мнению А.В. Телюкова [5, c.23], в демократических государствах вопрос о всеобщей доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальной выборе, то есть является результатом гражданского согласия и имеет под собой прочную экономическую, социальную и политическую основу. Под экономической основой он понимает достаточно высокий уровень личных доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемы людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями, взглядами, концепциями, верованиями. Политической основной общественного договора являются институты законодательной и исполнительной власти, которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть подконтрольны избирателям.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости  и возвращения возникшей прибыли  в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство  освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществляет страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие.

В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к области рыночной деятельности. А рыночное поведение  характеризуется, прежде всего, о производстве товаров и услуг (а страховые  услуги являются товаром).

Страхование как коммерческий вид деятельности всегда стремится  уровнять индивидуальные риски между  членами группы и не допустить  включения в группу объектов страхования, способных заметно отклонить  групповой риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане  такое поведение называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается  ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного  товара, поэтому коммерческое медицинское  страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

В Республике Беларусь под  добровольным медицинским страхованием понимается система отношений по защите имущественных интересов  физических лиц при наступлении  событий (страховых случаев), предусмотренных  договором добровольного страхования  медицинских расходов за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и физическими лицами страховых взносов. Целью добровольного  медстрахования является расширение возможностей физлиц в получении медицинской помощи по сравнению с объемом и технологическим уровнем такой помощи, предоставляемой в пределах бюджетного финансирования. Так же предусмативается возможность добровольного медстрахования за счет как физических, так и юридических лиц.

При этом основными задачами добровольного медицинского страхования  являются разработка соответствующих  программ медицинских расходов, адаптированных к различным уровням финансовых возможностей страхователей и организаций  здравоохранения, а также привлечение  дополнительных финансовых средств  в систему здравоохранения.

В сочетании с предоставлением  общедоступной медицинской помощи в программах может гарантироваться  использование дорогостоящих медицинских  технологий и лекарственных средств, право выбора застрахованными лицами организаций здравоохранения как  государственной, так и частной  формы собственности, лечащего врача, оплата лекарственных средств при  оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических  условиях.

Ссылаясь на данные соцопроса, проведенные журналом "Страхование  в Беларуси", 67,5% опрошенных высказываются  за внедрение в стране медицинского страхования по примеру европейских  государств, а 57,5% полностью не удовлетворены  действующая бюджетная система  здравоохранения. В то же время 52,5% не считают, что платные медуслуги отличаются более высоким качеством. При этом 55% считают наиболее предпочтительной коллективную (за счет общего фонда оплаты труда предприятия) форму заключения договора медицинского страхования. Среди опрошенных 45% отдали бы предпочтение государственному страховщику для заключения такого договора, а 42,5% опрошенных считают, что в Беларуси отсутствуют заслуживающие доверие страховые организации.

В целом перспективу развития рынка добровольного страхования, в том числе медицинского, эксперты связывают с возможностью создания равных конкурентных условий для  государственных и негосударственных  страховщиков. По их словам, объединения  страховщиков в настоящее время  высказывают крайнюю обеспокоенность  готовящимися в Беларуси изменениями  порядка отнесения затрат на добровольное страхование. В частности, по их данным, в правительстве Беларуси рассматривается  проект нормативного акта, по которому предприятия смогут относить на себестоимость  расходы по взносам на страхование  жизни, дополнительных пенсий и медицинскому страхованию работников лишь при  условии страхования у государственного страховщика.

В настоящее время на страховом  рынке Беларуси действует 32 страховых  организаций, из них 3 государственные ("Белгосстрах", "Белэксимгарант", "Стравита"), и 5 страховых брокеров. Страхование жизни и дополнительной пенсии осуществляют 6 страховщиков. С участием иностранного капитала создано 12 страховых организаций.

При добровольном медицинском  страховании можно говорить о  гарантированной страховой материальной защите только для тех граждан, которые  являются застрахованными по индивидуальному  или коллективному договору добровольного  страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личного дохода или прибыли  предприятий. При этом объем и  стоимость медицинских услуг, предоставляемых  по такому договору, зависит от величины уплаченного взноса, размер которого, в свою очередь, устанавливается  страховщиком в зависимости от состояния  здоровья каждого застрахованного  или группы застрахованных. Кроме  того, размер страхового взноса зависит  от тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного  контингента и предоставляются  по конкретному договору конкретным медицинским учреждением.

Приведу сравнительную характеристику социального и коммерческого  видов медицинского страхования (Таблица 1.).

Таблица 1.

Характеристика  социального и коммерческого  видов медицинского страхования

Таким образом, необходимость  в обязательном медицинском страховании  возникает тогда, когда государство  признает, что потребность его  граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни  и дальнейшего развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, используется для этой цели обязательное страхование, то есть на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятия по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.

В сложившейся экономической  ситуации сохранение государственных  обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной  основе практически нереально. При  самых благоприятных условиях по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет  недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства  ведут к деформации экономических  отношений в отрасли, поскольку  в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности  полноценных договорных отношений  между финансирующей стороной и  ЛПУ, а значит, и повышения эффективности  и качества оказания медицинской  помощи. Тем самым нарушается важнейшее  условие осуществления реформы  здравоохранения - предсказуемость  поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и  отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности  государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все  более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью  бесплатной, государство все более  утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней  более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских  услуг с далеко идущими социальными  и экономическими последствиями. С  одной стороны, медики сильней реагируют  на стимулы, возникающие в сфере  теневой экономики, чем на попытки  страховщиков построить разумную систему  оплаты по результатам труда в  общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены  платить из собственного кармана  суммы, не соответствующие реальному  вкладу медиков.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности  здравоохранения. Практически это  означает необходимость принятия новой  процедуры формирования базовой  программы ОМС.

Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены  объем и условия оказания медицинской  помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой  программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной  программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу  в размере минимальных государственных  обязательств. После оценки своих  возможностей субъект федерации  принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной  программе ОМС.

2.1. Мероприятия  по медицинскому страхованию 

Граждане Республики Беларусь, временно выезжающие за ее пределы, подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок и условия обязательного  медицинского страхования граждан  Республики Беларусь при выезде за ее пределы определяются Советом  Министров Республики Беларусь. Иностранные  граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Беларусь, пользуются правами  в области охраны здоровья наравне  с гражданами Республики Беларусь, если иное не определено законами и  международными договорами.