Добровольное медицинское страхование

     В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» договор добровольного  медицинского страхования должен содержать  следующие положения: размер, сроки  и порядок внесения страховых  взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного  медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

     Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в  момент его вступления в силу. Для  заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику  либо с письменным заявлением с указанием  списка застрахованных лиц, выбранных  программ страхования и страховых  сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

     Факт  заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа  – договора страхования, либо путем  выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для страхователей–юридических лиц – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя–физического лица – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные страхователя; для всех договоров – срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

     При заключении договора страхования путем  выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант  выбранной программы; страховая  сумма и страховая премия; при  страховании нескольких лиц указывается  их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.

     По  данному виду договора страхования  выгодоприобретатель не назначается.

     Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления  страховой премии (или первого  страхового взноса, если договором  страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в  кассу страховщика (его представителя) или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

     Страховая сумма определяется по соглашению между  страхователем и страховщиком.

     Страховая премия определяется страховщиком в  каждом конкретном случае исходя из размера  страховой суммы, уровня медицинского учреждения, срока действия договора страхования с учетом информации, предоставленной страхователем (застрахованным лицом) в анкете, результатов предварительного медицинского освидетельствования  или иных условий, предусмотренных  договором страхования. При заключении договора страхования страховщик имеет  право применять коэффициенты к  базовым тарифам.

     Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым  платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования.

     Страхователь  по согласованию со страховщиком имеет  право в течение срока действия договора страхования увеличить  размер страховой суммы, расширить  или изменить перечень программ страхования  для конкретного застрахованного  лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

     Страховая премия (страховые взносы) может  быть уплачена страхователем наличными  деньгами страховщику (его представителю) или перечислена на счет страховщика  путем безналичных расчетов. По окончании  срока действия договора страхования  неиспользованный остаток страховой  премии возврату не подлежит.

     При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления  страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть  страховой премии пропорционально  времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения  договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая  премия возврату не подлежит.

     В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые  полисы в течение трех рабочих  дней возвращаются страховщику и  считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

     Страховым случаем по договору страхования  является обращение застрахованного  лица (или иного лица – по поводу смерти застрахованного лица) в медицинское  учреждение, сервисную или ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному лицу в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанс-ким компаниям или иным учреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования.

     В договоре страхования может быть установлен выжидательный период –  промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства  страховщика по договору страхования  возникают по окончании выжидательного периода.

     Страховщик  освобождается от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они  не предусмотрены договором страхования  или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении.

     Для получения услуг по договору страхования  при наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские  учреждения, предусмотренные договором  страхования, или к страховщику  по указанным им телефонам.

     Страховщик  проверяет соответствие оказываемых  застрахованному лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

     До  оплаты счета за фактически оказанные  услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

     В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной или ассистанской компании в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования неполного или некачественного их выполнения, страховщик, на основании письменного заявления застрахованного лица принимает меры для организации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховой ответственности.

     Обоснованность  претензий застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей  из представителей страховщика, застрахованного  лица и медицинского учреждения, а  в случае необходимости – независимой  экспертной комиссией.

     Страхователь  также несет ответственность  по договору страхования:

     –при  установлении факта передачи страхового полиса застрахованного лица другому  лицу с целью получения последним  услуг по договору страхования, страховщик вправе расторгнуть договор страхования  в отношении такого застрахованного  лица;

     –в  случае получения застрахованным лицом  услуг, не относящихся к страховому случаю, застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этом страховщик вправе расторгнуть договор  страхования в отношении данного  застрахованного лица.

     Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг  по договору в следующих случаях:

     –при  истечении срока действия договора страхования;

     –в  случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи  со смертью застрахованного лица);

     –в  случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в  полном объеме;

     –по требованию (инициативе) страховщика  при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором  страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором  страхования и разработанными правилами;

     –по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;

     –при  ликвидации страхователя, являющегося  юридическим лицом и не имеющего правопреемника;

     –в  случае смерти страхователя – физического  лица;

     –при  ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством  РФ;

     –при  принятии судом решения о признании  договора страхования недействительным;

     –в  других случаях, предусмотренных законодательством  РФ.

     Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении  им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения  действия договора страхования, если условиями  договора не предусмотрено иное.

     Добровольное  медицинское страхование предусматривает  как основные, так и специальные  программы медицинского страхования. 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2. Программы по дополнительному медицинскому страхованию

     К основным программам по дополнительному  медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

     Условия программы Амбулаторно-клинического обслуживания предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованые могут быть как взрослые, так и дети.

     В рамках данной программы предоставляется  следующий объем медицинской  помощи:

     –медицинская  помощь на дому;

     –оформление листов нетрудоспособности (больничных листов);

     –оформление рецептов на приобретение лекарственных  препаратов за исключением льготного  лекарственного обеспечения;

     –прием  врачами-терапевтами и специалистами;

     –диагностика  исследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование);