Мошенничество в сфере добровольного медицинского страхования

 

Мошенничество в сфере  добровольного медицинского страхования

 

 На рынке страховых  услуг, добровольное медицинское  страхование – пока еще новинка,  которая с каждым годом набирает  всё большую популярность. В наше  время,  чтобы воспользоваться  любой программой, можно обратиться  практически в любую серьезную страховую компанию. Преимущества добровольного медицинского страхования оценили миллионы наших граждан, которые получали медицинское обслуживание по своему полису. 

Суть системы добровольного  страхования заключается в предоставлении персоналу возможностей следить  за своим здоровьем через систему  страхования.

Добровольное медицинское  страхование можно было бы назвать  дополнительным страхованием, поскольку застрахованные граждане обретают дополнительные возможности по лечению и профилактике по сравнению с застрахованными в системе обязательного медицинского страхования. Система добровольного медицинского страхования позволяет застрахованным в ней людям получать лечение на качественно более высоком уровне. [1]

По мере развития добровольного  медицинского страхования набирают обороты и масштабы страхового мошенничества. При этом мошеннические выплаты по добровольному медицинскому страхованию составляют приблизительно 5% от общей суммы выплат страховых компаний. Участники рынка сетуют, что мошенничество происходит как со стороны клиентов, так и со стороны медицинского персонала, отмечая при этом, что за рубежом бытует та же практика. В ближайшее время участники рынка прогнозируют рост числа клиентов страховых компаний с добровольным медицинским страхованием с 10% до 30%.[2]

Мошенничества в добровольном медицинском страховании  имеют  сходства и с мошенничествами по страхованию жизни, и с преступлениями в страховании туристов. Со страхованием жизни добровольного медицинского страхования объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль. [3]

В добровольном медицинском  страховании основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.

При статистическом анализе  структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе добровольное медицинское страхование обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Москве обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: "Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях". Тем не менее по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно.[4]

Вообще обман страховой  компании врачами - лишь частный случай мошенничества в сфере платной медицины вообще. Обычно у населения нарекания по поводу незаконных действий врачей сводятся к тому, что за медицинские услуги, которые по закону должны быть бесплатными, медперсонал требует денег. В сфере же коммерческой медицины, в том числе страховой, платность услуг "не обсуждается", а спорным условием является их стоимость. Врачи-злоумышленники здесь используют две формы незаконного обогащения: "приписки" и "необоснованное лечение".

В первом случае медицинский  персонал просто выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и тому подобное. Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.

Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медицинских услуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование.

Принцип обмана здесь очень  простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда  здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и тому подобное. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.

Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в  штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше,               чем у пациента - индивидуала. Более того, прикрепление к платному медицинскому учреждению через страховую компанию по добровольному медицинскому страхованию, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.

По экономико-правовому  содержанию все вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще  одним юридически сложным видом  страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медицинского учреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.

Мошенничества, где субъектом  выступает страхователь или застрахованное лицо, в отечественной практике добровольного  медицинского страхования встречаются пока относительно редко, однако на них приходится значительная часть страховых преступлений в развитых странах. Отдельную группу преступлений составляют те, которые совершаются по сговору между врачом и пациентом (как и при страховании туристов).

Скандальный случай, обошедший  многие средства массовой информации: эмигрант из бывшего СНГ организовал  в США преступное сообщество, обманывавшее компании по медицинскому страхованию. Он инсценировал несчастные случаи, врачи якобы "лечили" лжепострадавших, а счета за лечение выставляли в страховые организации. Полученные таким образом деньги делились между всеми участниками аферы.

Это частный случай наиболее распространенных за рубежом мошенничеств по сговору врача и пациента, относящихся  к группе "ложная диагностика". Отличие ее от "необоснованного лечения" заключается, во-первых, в том, что пациент в данном случае не только "в курсе" происходящего, но и выступает соучастником. Во-вторых, операции и процедуры, указываемые в документах для страховщика, фактически не проводятся даже частично (это роднит такой тип мошенничеств с "приписками"), а проходят только по выплатным документам.

Однако пациент вполне может справиться с преступлением  и самостоятельно, не прибегая к сговору с доктором. В этом случае речь идет либо о лечении лиц, не входящих в число застрахованных по предъявленному в медицинскому учреждение полису, либо о получении услуг, не входящих в полис.

Гражданка России, гостившая  в Германии у подруги, переехавшей  туда из СССР много лет назад, решила бесплатно получить высококачественное лечение хронического заболевания  в немецкой клинике. Для этих целей  соучастники взяли недавно оформленный "семейный" полис добровольного  медицинского страхования, страхователем по которому выступал муж подруги (а застрахованными лицами были он и жена), он же предъявлял в клинике документы, удостоверяющие его личность. У мнимой "жены" врачи документ с фотографией не спросили, и провели дорогостоящее лечение.

Российские страховые  компании, как известно, работают по добровольному медицинскому страхованию  по двум схемам - с расчетами "по прикреплению" и "по факту". Риск мошенничества  выше, естественно, в варианте "по факту", поскольку медучреждение получает возможность выставлять неограниченные счета, а пациенты - нелимитированно посещать врача без доплаты. И еще одна актуальная особенность нашей страны, особенно Москвы, заключается в том, что условия сотрудничества, за редким исключением, диктуют медучреждения, а не страховщики.

Существуют  следующие меры предупреждения мошенничества  в медицинском страховании:

1. Полисы с возможностью  обращения в любое медицинское  учреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре  страхования, в России продавать  нельзя (хотя они и являются  нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медицинских учреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.

2. Принимая в качестве  поставщика услуг новое медицинское  учреждение, особенно если это  небольшая частная клиника, страховщик  должен тщательным образом проинспектировать  организацию внутренних процессов  в клинике, а также установить  более жесткие условия отчетности  и документооборота, нежели приняты  у него для проверенных длительным  сроком сотрудничества клиник.

3. В некоторых случаях  целесообразно направлять в медицинское  учреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медицинских услуг, и отношение медицинского персонала к пациенту.

4. Однозначно следует  отказываться от продажи физическим  лицам страховых программ добровольного медицинского страхования типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и тому подобное), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медицинское учреждение. А физическое лицо, если уж купило полис добровольного медицинского страхования, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.

5. Персонал, контролирующий  документы, направляемые медицинским  учреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.

6. Статистический учет, если  отношения страховщика с клиниками  и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медицинских учреждений.[4]

Актуальным остается вопрос о том, как же эффективнее бороться с мошенниками – силовыми или экономико-правовыми методами. Конечно, данная статья не претендует на его окончательное разрешение. Но никто не будет отрицать важность наказания преступника в соответствии с нормами Уголовного кодекса, при этом есть необходимость активной работы служб безопасности страховщиков и тому подобное. Важно, что останавливать мошенника нужно ДО совершения правонарушения. Профилактика очень важна потому, что в силу ряда причин страховые компании не всегда стремятся открывать уголовное преследование мошенника.

 

 

Список литературы

 

1. http://www.sb-soviet.ru/med/dms/

2. http://www.tverlife.ru/news/25125.html  [1]

3. http://dmsinrussia.ucoz.ru/publ/1-1-0-6  [2]

4. Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное медицинское страхование: Основы современной практики, М: Алт. ун-та, 2001. - 78 с. [3]

5. Жилкина М.С., Страховое мошенничество: Правовая оценка, практика выявления и методы пресечения, М: Волтерс Клувер, 2005 г. [4]

6. http://www.pravo.vuzlib.net/book_z764_page_6.html