Назначение и виды добровольного медицинского страхования

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

федеральное государственное  бюджетное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования

"Санкт-Петербургский  государственый

университет сервиса  и экономики"

(ФГБОУ ВПО "СПбГУСЕ")

 

 

Контрольная работа

По дисциплине «Страхование»

На  тему № 50 «Назначение и виды добровольного медицинского страхования »

 

Выполнила студентка:

Гринёва Юлия Андреевна

2 курс 2 семестр

Группы: 0605

Заочной формы  обучения

Специальность: 0801090605

«Бухгалтерский  учет анализ и аудит»

                                              Проверил(а)

 

 

Санкт-Петербург

2012

Содержание:

Введение

     1. Характеристика добровольного медицинского страхования

     2. Виды ДМС

     3. Программы  ДМС

     4. Договор добровольного  медицинского страхования

     5. Полис добровольного  медицинского страхования

Заключение

Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную  помощь в большем объеме и лучшего  качества. Добровольное медицинское  страхование открывает перед  гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам  обследования и лечения, богатый  выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности  владельца полиса.

Целью написания данной работы является изучение добровольного медицинского страхования, и, на мой взгляд, эта  тема весьма актуальна на настоящий  момент. В течение более 10 летнего  периода добровольное медицинское  страхование (ДМС) завоевало одно из лидирующих положений на страховом  отечественном рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний  день не утратило своей перспективности  и актуальности.

ДМС введено с 1.10.1992 года на основании закона ""О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации". В соответствии со ст. 3 Закона Российской Федерации "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации" объектом добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая.

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств  граждан путем заключения договора, обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами  обязательного медицинского страхования;

Тарифы на медицинские  и иные услуги устанавливаются по соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

1. Характеристика  добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское  страхование является одним из видов  самостоятельной отрасли финансов - страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного  медицинского страхования, остановимся  на некоторых базовых принципах  страхования и организации страхового дела.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов  создания специального фонда средств  и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных  явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при  наступлении различных событий  в их жизни: дожития до определенного  возраста, утраты трудоспособности и  т.д.

Добровольное медицинское  страхование регулируется:

В качестве объекта ДМС  обычно указывается риск возникновения  затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем  в ДМС понимают обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к  врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается  урегулированным, когда по медицинским  показаниям исчезает необходимость  дальнейшего лечения. Число страховых  случаев по правилам ДМС может  быть неограниченным.

Субъектами ДМС являются:

- страховая компания;

- страхователь;

- застрахованный;

- лечебно-профилактическое  учреждение.

Страхователями выступают  физические и юридические лица.

Страховое покрытие по ДМС  определяется:

1) либо твердо установленной  страховой суммой, в пределах  которой оплачивается годовой  объем конкретных медицинских  расходов застрахованного;

2) либо перечнем страховых  случаев, при которых гарантируется  полная оплата лечения;

3) либо перечнем медицинских  расходов с лимитом ответственности  страховщика по каждому виду.1

Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет  возможность лицам, участвующим  в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые  включены в программу обязательного  медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с действующим  Российским законодательством ДМС  предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

2.Виды ДМС

Виды ДМС различают  в зависимости от последствий  наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного  характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

страхование затрат, связанных  с лечением, восстановлением здоровья;

страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования  в зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

амбулаторное лечение  и домашний (семейный) врач; стационарное лечение; стоматологическое обслуживание; специализированная диагностика заболеваний;

приобретение лекарств;

посещение врачей-специалистов;

протезирование;

приобретение очков, контактных линз;

расходы, связанные с беременностью  и родами;

сервисные расходы;

затраты по уходу за больным.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

полное страхование медицинских  расходов;

частичное страхование медицинских  расходов;

страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование  предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых  страховых тарифов медицинское  страхование классифицируют следующим образом:

по полному (комбинированному) тарифу;

по тарифу с собственным  участием страхователя;

по тарифу с лимитом  ответственности страховщика;

с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или стационарному  лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование  по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости  от которой медицинские расходы  покрывают либо начиная с оговоренной  в договоре суммы, либо начиная с  определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страхов случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную  страховщиком часть произведенных  затрат на лечение."

 

Тарифы с лимитом ответственности  позволяют страховщику свое участие  в покрытии медицинских расходов страховая суммой, за которую страхователь в состоянии Заплатить пре-63 ,п и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

 

согласовывается1 сумма страхового покрытия за год, в пределах кооторой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя

устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается  до X д.е.);

определяется доля участия  страховщика в покрытии медицинских  расходов страхователя (по формуле: возмещается  Х% расходов страхователя по каждому  страховому случаю).

В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного  и добровольного, на один и тот  же страховой риск, можно выделить:

дополнительное частное  медицинское страхование;

самостоятельное частное  медицинское страхование.

В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам  полностью Покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей — специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, Ухода и некоторые другие.

Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:

гражданам, которые не охвачены ОМС;

отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);

лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;

для обеспечения медицинской  страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю доходов обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в следующих вариантах:

 

страхование суточных выплат при пребывании в больнице;

страхование суточных выплат за день болезни;

страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.

Поскольку в России страхование  суточных выплат по медицинскому страхованию  пока не имеет места, в дальнейшем мы буде рассматривать только страхование медицинских расходов.

3. Программы ДМС

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ (ДМС) № 1 – Проект, разработанный  в содружестве с группой страховых  компаний, наиболее внимательно подходящих к созданию программ в области  Медицинского страхования.  Идея данного  проекта возникла в результате объединения  опыта людей, длительное время являющихся, прежде всего, клиентами разных страховых  компаний по программам ДМС разного  уровня. За несколько лет общения  с медицинскими центрами и страховыми компаниями мы научились правильно  выстраивать с ними отношения  и подбирать наиболее интересные программы. Теперь наш опыт и возможности  доступны и Вам.

Существуют следующие  основные программы добровольного  медицинского страхования: