Технология социальной работы с лицами, злоупотребляющими алкоголем

     Анозогнозия рассматривается по-разному и  как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных  изменений личности. Рядом авторов  анозогнозия рассматривается как  система психологической защиты, причем считается, что защитная функция  анозогнозии связана, с одной  стороны, с биологической зависимостью от алкоголя, а с другой – с необходимостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом. Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин «алкогольное отрицание». При этом, несмотря на разницу терминов, и отечественные, и зарубежные авторы сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семантическое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «отрицание» как название механизмов защиты свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изначально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление своеобразия системы психологической защиты представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к болезни у больного алкоголизмом и анозогнозии. Действительно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее общей системы отношений личности, по В.Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, является той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.

     Исходя  из этого, возникает необходимость  подробнее рассмотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения  к болезни, так как участие  бессознательных процессов в  формировании отношения к болезни  является наименее изученной проблемой. Ее рассмотрение связано со значительными  трудностями, ввиду того, что существует значительное расхождение относительно классификаций механизмов психологической  защиты, которое связано как с  нечеткостью самих определений  механизмов защиты, так и иерархических  связей между ними. Однако, следует  отметить положения, общие для большинства  авторов; защитные механизмы – это бессознательно действующие приемы и способы переработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечивают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного механизма может выступать одна из них и брать на себя основную часть работы переживания. Это могут быть эмоции (отвращение), восприятие (перцептивная защита), мышление (интеллектуализация), внимание (переключение), а также самые разнообразные виды поведения – от художественного творчества и трудовой деятельности до воровства. К защитным механизмам могут также относиться юмор, сарказм, ирония, юродство.

     Помимо  этого, каждый механизм применим и к  конкретному случаю и к широкому классу явлений. Обычно в переживании  участвует не один какой-нибудь механизм, а создается целая система  таких механизмов. По мнению Д. Рапопорта, клинический опыт показывает, что защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, так что для того, чтобы объяснить самые обычные клинические явления, приходится постулировать целые иерархии таких защит и производных мотиваций, надстраивающихся одна над другой.

     Последнее нам представляется наиболее важным, так как помогает уяснить смысл  анозогнозии или алкогольного отрицания, которое также представляет собой  систему, состоящую из различных  защитных механизмов, играющих различную  роль на каждом этапе разрешения конфликта, связанного со злоупотреблением алкоголем.

     На  первом этапе этого конфликта  в качестве средства защиты выступает  сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать  как средство: а) защиты от сильных  и несущих угрозу субъекту аффективных  состояний: гнева, страха, беспомощности; б) защиты против чувства отчаяния у  некоторых лиц с признаками депрессии; в) защиты от первичной тревоги у  лиц, имеющих признаки дезинтегрированного  «Я»; г) ослабления симптомов невротических, психотических и сексуальных  нарушений.

     О том, что алкоголь выступает с  защитной функцией, заменяющей действие целого ряда защитных механизмов, свидетельствуют  и работы тех исследователей, которые показали, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравнению с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

     По  мере роста алкогольной зависимости  возникает конфликт иного уровня – между возросшей потребностью в алкоголе и давлением окружающей среды и представлениями о моральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справляться с этим конфликтом.

     Защитные  механизмы, функционирующие на этом этапе, подробно рассмотрены Э.Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда относит: расширение диапазона приемлемости; частичное удовлетворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, перцептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рационализация.

     Аналогично  описаны механизмы защиты у больных  алкоголизмом в западной литературе. Их называют предпочтительной защитной структурой, состоящей из различных  защитных механизмов, и считают, что  они используются каждым больным  алкоголизмом в различных комбинациях. В предпочтительную защитную структуру  входят такие механизмы, как отрицание, проекция, мышление типа «все или ничего», минимизация и избегание конфликта, рационализация, склонность к неаналитическим  формам мышления и восприятия, пассивность  и самоутверждение, навязчивое фокусирование.

     Попутно следует отметить, что зарубежные исследователи в большинстве  своем при описании механизмов защиты, действующих при алкоголизме, пользуются классическими понятиями, что объясняется  традициями психотерапевтической школы, в значительной степени, ассимилировавшей эти понятия из психоанализа. В  отечественной литературе, несмотря на довольно широкое употребление самого термина «механизм защиты», не существует его однозначного толкования. Отсутствие единой теоретико-методологической базы приводит к тому, что большинство  отечественных исследователей, давая  высокую оценку влиянию механизмов защиты на болезнь, наряду с классическими  их определениями, предлагают свои собственные  варианты характеристик механизмов защиты и способы их функционирования, что делает их системы описаний довольно эклектичными и трудными для восприятия.

     На  следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симптомами заболевания  и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает  иная защита, выражающаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом переживания, связанные с болезнью, блокируются или искажаются с  целью ликвидации конфликта между  Я-концепцией и непосредственным опытом.

     В дальнейшем, по мере ухудшения состояния  больного и снижения степени удовлетворенности  жизнью, связанной с ростом негативных последствий злоупотребления алкоголем, действие защиты начинает снижаться, что  вызывает неконтролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, больной  попадает в поле зрения врача, и наступает  следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функционированием  защитной системы. На этом этапе, в процессе психотерапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связанных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с преодолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми представлениями о себе под влиянием врачебного воздействия резко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый носитель угрозы.

     На  следующем этапе – этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладания способствует адаптации пациента к трезвой жизни. Те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно применяться для достижения устойчивого воздержания. Следует отметить, что действующая в этот момент защитная система, не подвергающаяся необходимой коррекции, может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функционирования, в ряде случаев приводящим даже к вторичному невротическому развитию. С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система защиты ему просто необходима. Исходя из этого, центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблачении и преодолении «алкогольной защиты», а в определении путей обращения ее на службу достижения и сохранения трезвости. При этом ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2–5 лет воздержания.

     Воздействие алкоголя на людей может проявляться  по-разному. Оно зависит от того, сколько принято алкоголя и за какой промежуток времени; от возраста и пола человека, размеров его тела, общего состояния здоровья, веса и  режима питания; принимается ли алкоголь до еды или вместе с пищей, до или  после тяжелой физической нагрузки. Дети, молодые люди и женщины обычно более подвержены влиянию алкоголя, чем взрослые мужчины.

     Немедленное воздействие. Алкоголь вызывает алкогольное  опьянение, обычно сопровождающееся эйфорией – благодушным, повышенным настроением. Однако у многих людей существуют иные формы опьянения: дисфорическая форма связана с повышенным возбуждением и агрессивностью; дистимическая форма – с повышенной слезливостью, чувством отчаяния и т.д. Такие формы опьянения называются патологическими. Обильная алкоголизация может сопровождаться нарушениями физической координации и зрения; речь становится бессвязной; человек не способен к адекватным действиям, у него нарушена память. Чрезмерное употребление алкоголя в течение короткого периода времени может вызывать головную боль, тошноту, рвоту, потерю сознания и смерть.

     Отсроченное воздействие. Регулярное употребление алкоголя в больших количествах  в течение продолжительного периода  времени может привести к потере аппетита (и, как следствие, – привести к заболеваниям желудочно-кишечного тракта), изменению кожных покровов, нарушению работы печени, головного мозга и других органов, а также к расстройствам в сексуальной сфере. Всё это свидетельствует об алкогольной дегенерации тканей организма алкоголика.

     В процессе хронической алкоголизации  повышается толерантность (устойчивость) человека к алкоголю и быстро формируется  зависимость от него. 
 

     Диагностика

     Диагноз алкоголизма устанавливается на основе данных о хроническом злоупотреблении  алкогольными напитками, присутствии  классических симптомов хронического алкоголизма: развитие абстинентного  синдрома, патологическая тяга к алкоголю, изменение чувствительности к спиртным напиткам, и наличие признаков  алкогольного поражения внутренних органов (психосоматические нарушения). Стоит отличать алкоголизм от некоторых  психических заболеваний сочетающихся со злоупотреблением алкоголя, но имеющих совершенно иные этиопатогенетические основы (например шизофрения).

     Лечение алкоголизма проводят поэтапно:

     Первоочередной  задачей является выведение больного из состояния хронического алкогольного опьянения (запоя) и купирование (устранение) абстинентного синдрома. В этих целях  используют различные препараты  психотропного действия, оказывающие  успокаивающее влияние на больных. Параллельно проводят меры по устранению метаболических нарушений вызванных  хроническим алкоголизмом: витаминотерапия, средства восстанавливающие функцию  печени, препараты нормализующие  водно-солевой баланс и микроциркуляцию.

     Следующей задачей является преодоление алкогольной  зависимости и создание отвращения к алкоголю, которое достигается  методами создания отрицательных рефлекторных реакции на употребление алкоголя. Для этого вместе с небольшими дозами алкоголя больному дают лекарства  вызывающие рвоту (апоморфин, эметин).

     Однако  наибольшее значение имеет психологическая  реабилитация больного посредством  психотерапии. Этот метод лечения  позволяет не только изменить отношение человека к алкоголю, но и восстанавливает его как личность. Для предотвращения рецидивов курсы психотерапии проводят параллельно с назначением медикаментозного лечения. (Лекции по наркологии/ Под ред. Н.Н. Иванца, с. 74–82) 
 
 

2.2. Профилактика и  социально-психологическая  работа. 

       Рассмотрим  основные принципы профилактики и социально-психологической  работы с больными, страдающими алкогольной  зависимостью.

       Профилактика  – это система комплексных  – государственных и общественных, социально-экономических и медико-санитарных, психоло-педагогических и психо-гигиенических  мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, на всемерное укрепление здоровья населения.