Обязательное медицинское страхование: организация и тенденции развития в России

перечень  медицинских услуг, соответствующих  программам обязательного или добровольного  медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договоры  страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст.934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом министров РФ. Обратите внимание: место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного разбирательства в случае возникновения спора по договору.

Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Следует отличать действие страхования (осуществления  страховой защиты путем страховых выплат при наступлении страховых случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

В соответствии со ст.970 ГК РФ медицинское страхование  является специальным видом страхования. Нормы гл.48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании не установлено иное. Страхование: Учебник // Под ред. Т.А.Федоровой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономистъ, 2003 г. - С. 67.

Страховой медицинский полис.

Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Данная норма установлена ст.5 Закона N 1499-1. Также этой статьей предусмотрено, что форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Советом министров РФ. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему предоставляется дубликат полиса.

Практически у каждого гражданина Российской Федерации есть страховой медицинский полис, на основании которого населению оказывается бесплатная медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Организации и предприниматели, производящие выплаты  физическим лицам, являются плательщиками единого социального налога. Определенная доля ЕСН уплачивается в фонды обязательного медицинского страхования (ОМС).

Законом РФ от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании) установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. В статье 2 этого закона сказано, что в качестве субъектов медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения. Граждане являются застрахованными лицами. Кто будет для них страхователем по обязательному медицинскому страхованию, зависит от того, работают они или нет. Что касается работающих граждан, то страхователями выступают работодатели, заключившие с ними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

Страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование только при наличии лицензии на право заниматься этой деятельностью.

В обязанности  такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.

С целью  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС и ТФОМС).

Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.

Схематично  система обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 1.

Рисунок

В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями  при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

При обязательном медицинском страховании регистрацию  страхователей осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Это установлено статьей 9.1 Закона о медицинском страховании. Порядок регистрации зависит от категории страхователя.

Так, с 1 января 2004 года организации и индивидуальные предприниматели освобождены от обязанности самостоятельно регистрироваться в государственных внебюджетных фондах, в том числе и в ТФОМС. Согласно Федеральному закону от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" налоговый орган самостоятельно в течение пяти рабочих дней направляет в государственные внебюджетные фонды сведения из единых государственных реестров юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ и ЕГРИП). После получения данной информации территориальный фонд обязательного медицинского страхования в пятидневный срок обязан зарегистрировать организацию или предпринимателя в качестве страхователей, а также известить их о присвоенном регистрационном номере. Такой порядок определен статьей 9.1 Закона о медицинском страховании.

Для некоторых  категорий страхователей предусмотрена  иная процедура регистрации в ТФОМС - они должны вставать на учет в фонде самостоятельно. Для регистрации в качестве страхователей данным лицам необходимо в 30-дневный срок подать заявление в соответствующий ТФОМС (см. табл.1).

Таблица 1. Порядок регистрации страхователей  в ТФОМС

?? ????????? ????? ?????? ????????? ? ?????????? ?? ???? ? ????????? ?????? ??? ?????? ???????????????? ????????????? ????? ?????? 15.3 ???? ?? ????????????? ???????????????? ??????????????? - ????????? ????????????????? ?????? ?? ??????????? ??? ? ??????? ?? 5 ?? 10 ????. ???? ????????????????, ?? ????? ????????? ? ?????????? ?? ????, ????? ???????????? ????????????, ?? ?????? ????????????????? ?????? ?????????? ?? 20 ?? 30 ????.

1.3 Правовое  регулирование медицинского страхования

Постановлением  Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 утверждено Общее положение о страховых медицинских организациях Постановлением СМ РФ от 11.10.1993 N 1018 данное положение утратило силу в отношении страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС. (далее - Постановление N 41). В соответствии с п.1 данного положения страховой медицинской организацией (СМО) является юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием на основании Закона N 1499-1.

Согласно  п.2 Положения о страховых медицинских  организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением СМ РФ от 11.10 1993 N 1018 Собрание актов Президента и Правительства РФ, 1993, N ,44, ст. 4198., страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не иные виды страховой деятельности. При этом на право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия Положение о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утв. Приказом Минфина РФ от 11.04.2006 N 60н.. Статьей 16 Закона N 1499-1 установлено, что государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Согласно ст.14 Закона N 1499-1 СМО не входят в систему здравоохранения. Кроме этого, их учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Данные учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций СМО.

Права и обязанности страховой медицинской  организации установлены в ст.15 Закона N 1499-1. СМО имеет право:

свободно  выбирать медицинские учреждения для  оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

принимать участие в определении тарифов  на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

К обязанностям СМО, в частности, относятся:

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных  и социальных услуг гражданам  по ДМС с любыми медицинскими или  иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

возвращать  часть страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено  договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать  интересы застрахованных.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора (ст.17 Закона N 1499-1). Для обеспечения устойчивости страховой деятельности СМО создают резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15% до 20% средств, полученных по договорам медицинского страхования. Кроме этого, страховые организации вправе формировать фонд финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых случаев. В страховой медицинской организации, занимающейся медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1: 20.

Пунктом 3 Постановления N 41 определено, что  СМО заключает договоры медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями.

Обязательное  медицинское страхование регулируется следующими основными нормативными документами:

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".