Психологические концепции возникновения личностных расстройств. Современные подходы к определению классификации расстройств личности

 На генетическом уровне  также закладываются динамические  характеристики высшей нервной  деятельности: сила/слабость, подвижность/ригидность, темп психических процессов, что  влияет на степень ригидности  возникновения однотипных поведенческих  реакций в различных социальных  условиях.

Органические поражения  мозга,возникающие в перинатальный период жизни ребенка, при травмах черепа или нейротоксических инфекциях также принимают участие в формировании расстройств личности. Учеными обнаружены изменения функционирования катехоламиновых систем, изменения биохимической активности мозга, латерализации, плотности мозговой ткани у людей с расстройствами личности.

 В развитии личностных  расстройств факторы генетической  предрасположенности и органического  поражения мозга взаимодействуют  с факторами психосоциального  развития личности— неблагоприятными семейными условиями, жестоким обращением и насилием в детстве, неправильным воспитанием. Именно с решающим действием факторов психосоциального развития связано формирование личностных расстройств при определенных генетических и органических предрасположениях.

 В отечественной клинической  психологии существует традиция  схоластического деления психопатий  на органические (психопатоподобные расстройства) и неорганические (собственно психопатии). Однако такое разделение сомнительно с точки зрения феноменологии (проявления) нарушений. Кроме того, методы коррекции и социальные последствия органических и неорганических психопатий полностью совпадают.

 Все дети начинают  свое развитие с разными достоинствами  и недостатками, обусловленными  генетическими и органическими  причинами. Однако не у всех  возникают личностные расстройства  и нарушения поведения. Формирование  конкретных по содержанию моделей  поведения и контекста их проявления  происходит во время психосоциального  развития личности. В зависимости  от условий воспитания и обращения  дети с разными генетическими  и органическими предрасположенностями  могут демонстрировать сходные  модели проблемного поведения  и социального взаимодействия. Обнаружение  этого факта даже привело к  тому, что одним из альтернативных  терминов для обозначения психопатий  некоторое время было словосочетание  «социопатическая личность» (личность, имеющая нарушенные, неадаптивные  социальные связи).

 Нормальное личностное  развитие осуществляется по предсказуемому  и нормативно определенному обществом  пути: сначала овладение физиологической  регуляцией, затем более сложными  навыками — коммуникацией и  установлением межличностных отношений.  В неблагоприятных социальных  условиях предсказуемость и определенность  развития исчезает, что приводит  к проблемам с адаптацией. Неправильное  воспитание или жестокое обращение  с детьми задерживает или нарушает  основные процессы развития: формирование  ранней привязанности, регуляцию  телесных функций и эмоций, формирование  представлений о себе и других  людях.

 Следует иметь в  виду, что в детском и подростковом  возрасте только лишь закладываются  основные характеристики будущих  расстройств личности. Так как  личность в этом возрасте еще  не сформирована до конца, по  отношению к детям и подросткам (т. е. по отношению к людям,  не достигшим 18 лет) говорить  о полноценном расстройстве личности  — некорректно.

 Патологическими способами  поведения, генерализующимися в личностной структуре под влиянием обстоятельств психологического развития в детском возрасте, становятся следующие типы поведенческих реакций:

 — реакции отказа;

 — реакции оппозиции  (протеста);

 — реакции имитации;

 — реакции компенсации;

 — реакции гиперкомпенсации;

 — реакции эмансипации; 

 — реакции группирования;

 — реакции увлечения;

 — реакции сексуальные.

Реакции отказа — отказ  от социальных контактов, страх перед  новым, потеря жизненной перспективы (возникает при потере близких  в раннем возрасте или в условиях социальной депривации в закрытых учреждениях).

Реакции оппозиции — протестное поведение из-за обиды, ущемления  самолюбия, недовольства со стороны  взрослых. Активный и пассивный протест. Активный — агрессия (в том числе косвенная), непослушание как реакция на неадекватное обращение. Пассивный — отказ от действий, мутизм, суицид, психосоматические реакции, уход из дома.

Реакции имитации — повторение поведения окружающих (многое зависит  от того, кто становится объектом для  подражания).

Реакции компенсации —  маскирование собственной слабости.

Реакции гиперкомпенсации — маскировка слабости через проявление противоположной черты (признаки — излишняя бравада, самооговоры).

Реакции эмансипации —  желание освобождения от влияния  взрослых.

Реакции группирования —  создание чувства защищенности.

Реакции увлечения — интеллектуально-эстетические, телесные, накопительские, лидерские, эгоцентрические, азартные, информативно-коммуникативные (поверхностное общение).

Реакции сексуальные —  удовлетворение различных социальных потребностей (достижение близости с  другим человеком, демонстрация своего отношения к другому, получение  выгоды, подтверждение образа «Я», установление отношений зависимости и подчинения и т. п.) посредством использования  сексуальности (половых и гендерных  свойств и отношений).

 Генерализация поведенческих  реакций зависит от типа воспитания. Именно воспитание делает реакции  патохарактерологическими. Типы неправильного воспитания, способствующие формированию расстройств личности: гипопротекция, потворствующая гипопротекция, доминирующая гиперпротекция, потворствующая гиперпротекция, воспитание в культе болезни, эмоциональное отвержение, повышенная моральная ответственность, противоречивое воспитание, воспитание вне семьи.

 Критерии превращения  поведенческих реакций в патохарактерологические:

1) тотальность (занимают  доминирующую позицию в иерархии  мотивов и проявляются во всех  ситуациях);

2) относительная стабильность  проявления во времени;

3) социальная дезадаптация.

 Отсутствие хотя бы  одного критерия в поведенческих  проявлениях личности дает основание  говорить о нормальном, но акцентуированном  характере. Акцентуации проявляются  лишь в сложных жизненных ситуациях,  тогда как расстройства личности  — даже в обычных условиях  жизни. Нарушения адаптации при  акцентуациях возникают только  тогда, когда психотравмирующие  обстоятельства жизни прицельно  попадают в «слабое звено»  системы взаимодействия личности  со средой (у каждой акцентуации  своя избирательная уязвимость). При расстройствах личности дезадаптация возникает от всевозможных поводов.

 Личностные расстройства  выступают предрасполагающим фактором, способствующим появлению пограничных  психических расстройств, и оказывают  влияние на их терапию (коррекцию).

 В этом значении  термин «личностные расстройства»  используется в работах Б. В.  Зейгарник. 

 Все подчеркнутые реакции  возникают не раньше подросткового  возраста.

Авторы DSM-IV обоснованно указывают  на многофакторность причин развития патологических характерологических  особенностей. Среди факторов, которые  могут послужить основой возникновения  расстройств личности, они упоминают  генетические и врожденные, последствия  органических поражений головного  мозга, неблагоприятные семейные условия  и неправильное воспитание. Однако создается впечатление, что психопатоподобный синдром органического генеза не выделяется в особую группу, он как бы растворен в общей массе расстройств личности. Этим американская концепция расстройств личности - психопатий - отличается от принятой в отечественной психиатрии.

   Между тем применяемые  методы терапии и социальные  последствия при диагностике  психопатии или психопатоподобного синдрома оказываются сходными. Дифференциация между этими расстройствами не всегда убедительна. Еще О.В.Кербиков, Г.Е. Сухарева и другие исследователи выделяли органические психопатии, в генезе которых фактор мозговой дисфункции имеет ведущее значение.

   Следует отметить, что органическая предиспозиция расстройств личности заслуживает внимания. Так, работы последних лет свидетельствуют о роли патобиологических факторов в происхождении расстройств личности. Отечественными авторами показаны изменения функционирования катехоламиновых систем у психопатических личностей, изменения биоэлектрической активности мозга и латерализации. K.Intrador при компьютерно-томографическом исследовании описала нарушения плотности мозговой ткани у пациентов с расстройствами личности. Недавно группа американских исследователей (D.Jonson и соавт., 1999) сообщила об изменениях кровотока в мозгу у экстравертов и интравертов при исследовании методом позитронной томографии мозга.

   В DSM-IV с психодинамических,  а в отношении отдельных форм  с психоаналитических позиций  формулируется гипотеза психогенного  происхождения расстройств личности. При этом отмечается значение  неправильных условий воспитания  и нарушенных семейных отношений  в детстве. Отечественные психиатры  уже давно описывали психогенез  патохарактерологического развития личности, который обусловлен именно такими неблагоприятными воздействиями в детстве. Исследования последних лет свидетельствуют о искаженном психическом развитии и формировании характерологических нарушений у детей - жертв насилия. Имеются также убедительные данные о стойких характерологических изменениях после психогенных психозов.

 

 

 

 

2. Современные  подходы к определению классификации личностных расстройств

 

 

В отечественной клинической  психологии по-прежнему доминирует классификация, предложенная еще П. Б. Ганнушкиным  в 1933 г. и развитая А. Е. Личко в 1977. В классификации А. Е. Личко базовыми критериями являются типы поведенческих реакций (их выраженность и сочетание). Однако с 1994 г. отечественная клиническая психология официально перешла на более удобную международную классификацию, в которой в качестве критерия выступает сфера проявления психических нарушений: когнитивная, эмоциональная или волевая. В соответствии с ней, в современной клинической психологии выделяют три вида расстройств личности:

 — с преобладанием  нарушений мышления (шизоидные, шизотипические и параноидные личности) — эксцентричные;

 — с преобладанием  эмоциональных нарушений (диссоциальные/антисоциальные, эмоционально неустойчивые — импульсивный и пограничный тип, а также истерические личности) — демонстративные;

 — с преобладанием  волевых нарушений (ананкастные, уклоняющиеся и избегающие, зависимые личности) — тревожно-астенические.

 Кроме указанных расстройств  возможны так называемые смешанные  («амальгамные») расстройства.

   Раздел “Расстройства  личности” в DSM-IV подразделяется  на три большие группы - кластеры  по сходству основных характерологических  черт и способов реагирования  на внешние воздействия. Каждый  кластер в свою очередь поделен  на несколько форм расстройств личности. Такая типология соответствует клиническим реальностям, и в некоторых отечественных классификациях применяются сходные способы выделения психопатических групп. В частности, выделялись преимущественно стеничные, высокоэнергизированные и астеничные, с низкой энергетикой группы. Предлагались также формы с преобладанием раздражительного и тормозного процессов в соответствии с Павловским учением.

   Кроме того, предпринималась  попытка сопоставления различных  классификаций психопатий с группировкой  по ведущим нарушениям той  или иной психической сферы  (с преобладанием нарушений в  сфере мышления, эмоций и воли).

      В кластер  “А” включены параноидные, шизоидные  и шизотипические расстройства. Диагностические критерии параноидного и шизоидного расстройств чрезвычайно подробны. Следует лишь отметить, что используемый в отечественной классификации термин “паранойяльная психопатия”, тождественный “параноидному расстройству личности”, представляется более удачным, поскольку позволяет избегать смешения этих расстройств с параноидными (бредовыми) нарушениями.

   Кардинальным отличием DSM-IV как от МКБ-10, так и от DSM-III-R является перенос шизотипического расстройства личности из раздела “Шизофрения и бредовые расстройства” в раздел “Расстройства личности”. С подобной интерпретацией шизотипического расстройства вряд ли можно согласиться.

   В кластер В включены антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое расстройства личности. В этом кластере спорным представляется антисоциальное расстройство личности. При выделении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит от клинических принципов. В МКБ-10 аналогичная группа рассматривается в качестве “диссоциальных личностей” (F-60.2). Описание диагностических критериев свидетельствует о реальном существовании подобных субъектов. Однако по клиническим проявлениям они чрезвычайно напоминают личностей с сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости, и в отечественной психиатрической номенклатуре их обычно относили к возбудимым психопатическим личностям.