Патология эмоциональной сферы. Депрессии

       Клиническое многообразие симптоматики депрессивных фаз определяется и разными типами течения маниакально-депрессивного психоза. Различают монополярное течение, при котором повторяется лишь одна какая-либо фаза – депрессивная (чаще) или маниакальная; биполярное, при котором мании и депрессии чередуются; сдвоенное, когда одна фаза сменяет другую и лишь затем развивается ремиссия; смешанное, при котором одновременно существуют симптомы и мании, и депрессии.

       Для характеристики главных структурных  параметров психопатологической картины циркулярной депрессии как качественно особого синдрома предлагаются разные сочетания признаков, что нашло отражение в классификациях различных вариантов этого патологического состояния.

       Так, Вайтбрехт подчеркивает важное значение для диагностики депрессий в рамках МДП таких существенных, по его мнению, симптомов, как патологически измененный аффект; первичное чувство вины; витальная тоска, которая носит устойчивый характер и мало поддается внешним влияниям;  утрата эмоционального резонанса; суточные колебания психического состояния; соматовегетативные изменения.

       По  мнению О.П. Вертоградовой и соавт., В.М. Волошина, Ю.А. Каргапова, структуру депрессий определяет разное соотношение компонентов триады  психических нарушений (в аффективной, идеаторной и моторной сферах). Авторы выделяют три основных компонента аффективного звена депрессивного синдрома: тоскливый, тревожный и апатический.

       Многие  исследователи подчеркивают автономность эндогенной депрессии, т. е. устойчивость ее к воздействию средовых факторов; отгороженность больных от социальных контактов; угнетение у них различных функциональных систем (например, когнитивной, мотивационной, двигательной); расстройство циркадного ритма; соматические нарушения (потеря аппетита, запоры и др.); большую или меньшую выраженность нарушений телесных ощущений (от ипохондрических переживаний до синдрома Котара); расстройства восприятия пространства, времени и связи с миром; фазность течения заболевания.

       По  клинической картине Килгольц выделяет четыре основные формы депрессий: с  тоской и подавленностью, с тревогой и ажитацией, апатические формы и ларвированные состояния с нейровегетативной и психосоматической симптоматикой.

       На  выраженные церебральные и соматовегетативные нарушения при МДП, которые проявляются во внешнем облике, поведении, характере речевого контакта, жалобах больных, обращали внимание многие авторы, представившие яркие клинические описания депрессивных состояний.

       Так, при меланхолическом синдроме (простой  депрессии) привлекает внимание общий  вид больного: застывшая фигура с выражением полной безнадежности во всем облике – опущенные плечи, беспомощные руки. Больной часами и днями неподвижно сидит на одном и том же месте в согбенной  позе с опущенной головой, сдвинутыми вместе коленями, прижатыми к туловищу руками, стараясь занять как можно меньше места. Цвет кожных покровов бледный, руки холодные, синюшные. Кожа сухая, нередко шелушится, отделение пота задержано. Характерно лицо больного – бледно-серые кожные покровы, иногда с синюшным оттенком в области носа. Тургор кожи бывает резко понижен, нередко дряблая и морщинистая кожа свисает. Брови сдвинуты к переносице и принимают своеобразное косое положение – обычно внутренний их угол приподнят, а наружный конец опущен. Вследствие длительного сокращения лобных мышц на лбу обрисовывается фигура, напоминающая букву омега.  Выражение лица страдальческое, молящее о помощи.

       Довольно  характерен плач меланхоликов. Лицо остается сухим, слез нет. Больные судорожно всхлипывают, мимика их совершенно идентична плачущей, но настоящего плача не получается, поскольку глаза не увлажняются и по лицу не текут слезы. Мигательные движения редки, глаза опущены вниз или глазные оси направлены в пространство, больной не следит глазами за происходящим вокруг него. Вследствие уменьшения слюноотделения слизистая оболочка рта сухая, язык сухой и обложен, нередко опухший, с трещинами и фулигинозным налетом. Больные выглядят постаревшими, у них отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, значительное снижение массы тела, замедление пульса, запоры, у женщин – нарушение менструального цикла, часто аменорея. Аппетит, как правило, отсутствует. Характерны расстройства сна.

       Речь  больных тихая, едва слышимая, односложная; голос монотонный. Обычно больные  ни о чем не спрашивают, отвечают на вопросы после длительной паузы. При выраженной меланхолии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, их ничто не радует. На всех переживаниях лежит печать безысходности. Все прошлое и настоящее предстает в мрачном свете. Мучительное чувство вины и собственной неполноценности, гнетущая тоска, чувство безысходности нередко способствует возникновению депрессивного бреда (виновности, греховности, самоуничижения) и суицидальных мыслей. Моторное торможение при тяжелой меланхолии может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор). В этих случаях больные обычно совершенно перестают отвечать на вопросы, не реагируют на внешние раздражители.

       У больных с тревожно-меланхолическим  синдромом наряду с отчетливым идеаторным торможением, мучительным аффектом тоски в клинической картине временами, в виде кратковременных эпизодов, возникает чувство беспричинной тревоги. В такие минуты на лице появляется напряженное выражение, губы сжимаются, глазные щели и зрачки расширяются. Больной молчит или же изредка выдавливает сквозь стиснутые зубы отдельные мучительные стоны. Иногда указанное состояние может перейти в меланхолический взрыв с бурным аффектом ужаса и отчаяния, больные громко кричат, рыдают, рвут на себе одежду, волосы, калечат себя, заламывают руки, кусаются, бьются головой об стенку, катаются по полу и др. Несмотря на то что у больных с тревожно-меланхолическим состоянием замедление темпа речи может достичь степени мутизма, их все же можно отличить от меланхоликов по ряду внешних признаков: по напряженному блестящему взгляду, застывшей напряженной мимике, но без выраженной скорби, и т. п. Если такой больной произносит хотя бы несколько слов, они вырываются с усилием, как бы преодолевая препятствие, в то время как при меланхолии каждое слово произносится медленно и монотонно.

       При тревожно-депрессивном синдроме у больных  МДП умственно-речевая и моторная заторможенность отсутствует или  же слабо выражена. Гнетущее чувство тоски находится в своеобразном сочетании с тревогой, причем могут отмечаться разные сочетания тревоги и тоски.

       При тревожно-депрессивном синдроме МДП  чаще всего наблюдаются неврозоподобные  явления, особенно обессивные, сенестопатические  и ипохондрические. Они могут появляться у больных в связи с тягостными болезненными ощущениями в различных частях тела, а также в связи с возникающими при депрессии соматовегетативными изменениями в организме – предсердечной тоской, падением массы тела, запорами, повышением артериального давления, нарушением месячных и др. Больные убеждены, что они страдают неизлечимым соматическим заболеванием. Нередко тревожные опасения и сомнения, касающиеся соматического здоровья, носят навязчивый характер, проявляются в виде разного рода фобий.

       Существует  еще один вариант циркулярной  депрессии – анестетическая депрессия. В клинической картине преобладают мучительно переживаемые явления анестезии или «чувства бесчувствия». Больные жалуются на потерю чувства привязанности к родным и близким, на отсутствие адекватной эмоциональной реакции на внешние впечатления – нет ощущения ни радости, ни горя, ни печали, нет любви ни к детям, ни к родителям, ни к своей работе; окружающий мир воспринимается тусклым, застывшим, призрачным; время движется чрезвычайно медленно, оно почти остановилось. Психическая анестезия нередко сочетается с различными симптомами соматической деперсонализации: отсутствием чувства сна, снижением тактильной, болевой и обонятельной чувствительности, зрения и слуха; нет ощущения своего тела.

       Противоположным состоянию меланхолии является у  больных ажитированной депрессии или анксиозно-депрессивного синдрома. В то время как для меланхолии характерна направленность аффективности (витальное чувство тоски, переживание греховности, измененности, вины) в прошлое или, в крайнем случае, и в настоящее время, для анксиозно-депрессивного синдрома свойственна интенция аффективности (витальное переживание тревоги, страха, беспокойства, угрозы существованию) в будущее. Причем переживания, связанные с ожиданием наказания, могут касаться не только личности больного, но и его ближайших родственников.

       Довольно  типичным для ажитированной депрессии  является также отсутствие умственно-речевого и двигательного торможения, тревожная напряженность мимики, поз, модуляции речи. При выраженном аффективном напряжении больные мечутся по палате, в отчаянии хватают за одежду окружающих, стонут, жалуются, просят о помощи, говорят о своей вине, со страхом ожидают наказания.

       У больных депрессией в той или  иной степени выраженности существуют суицидальные тенденции. В одних случаях попытки к самоубийству неожиданны, импульсивны, в других – тщательно подготовлены. Наибольшее число суицидов приходится на периоды, когда моторная заторможенность мало выражена, что бывает или в начале фазы, или при ее завершении, а также во второй половине дня. Нередко больные заявляют, что у них есть «плохие мысли», связанные с нежеланием жить, однако они их не реализуют из-за чувства долга перед родными и окружающими, взятых на себя обязательств, страха перед смертью и перед болью, а также по религиозным соображениям. Суицидальные тенденции могут определяться переживаемым больными чувством вины, малоценности, безнадежности, ожидаемым ужасным наказанием, мучительным аффектом тоски, пессимистической настроенностью в отношении своего здоровья и др. Однако чаще, по-видимому, в связи с извращением при депрессии инстинкта самосохранения, стремление к самоубийству носит неосознанный характер. Суициды совершаются женщинами почти в два раза чаще, чем мужчинами – в большинстве случаев путем самоотравления лекарственными средствами (транквилизаторами, антидепрессантами, снотворными, анальгетиками), принимаемыми в больших дозах. Риск суицида повышается при конфликтной ситуации в семье, социальной изолированности и одиночестве, отсутствии привязанностей, увлечений, любимого дела, недостаточной эффективности лечения и др. Каждый очередной приступ субъективно переживается больным тяжелее, чем предыдущий, что вызывает у них пессимистическую оценку возможности излечения от своей тягостной и мучительной болезни.

       4. Стадии развития депрессии 

       Т. Ф. Пападопулос описал следующие стадии развития депрессии.

       Дистимико-дисбулическая  стадия является первой и наиболее легкой степенью депрессивного приступа. Болезненные расстройства ограничиваются соматовегетативными нарушениями  и изменением самочувствия в виде своеобразного снижения общего тонуса, часто с астеническими явлениями. Одним из первых признаков является нарушение сна (трудность засыпания, неспокойный сон с неприятными сновидениями и частыми пробуждениями). Снижается аппетит, проявляется склонность к запорам, возникает ощущение телесного дискомфорта в виде тяжести в области сердца, голове, гиперестезии, нередко появляется плаксивость. Снижение тонуса характеризуется больными как вялость, лень, апатия, безволие, бессилие, затруднение физической и умственной деятельности. Отсутствует, как правило, дифференцированное чувство тоски или тревоги. Однако депрессивная окраска расстройства уже проявляется в ослаблении эмоционального контакта, ослаблении или утрате способности радоваться, веселиться, в склонности к пессимизму. Больные продолжают свою обычную деятельность (физическую и умственную), но при этом прилагают особые усилия. Клинически важной является тесная связь самочувствия с суточным ритмом (улучшение к вечеру).

       Таким образом, для самой легкой степени  циркулярной депрессии характерны соматовегетативные расстройства, снижение витального тонуса и суточные колебания самочувствия больных.

       Для следующей циклотимической стадии депрессии типичным является возникновение  дифференцированного чувства тоски, подавленности, смутной тревоги и более отчетливая пессимистическая направленность мышления. Сохраняя много общего с начальной стадией (соматические расстройства, затруднения в умственной и физической деятельности, суточные колебания самочувствия), эта стадия вместе с тем отличается от нее и по субъективному состоянию больных, и по их внешнему виду, высказываниям и поведению. Многообразные субъективные проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт), притуплению эмоционального реагирования, отсутствия побуждений к деятельности (апатия, равнодушие, безволие). Пессимистические суждения больных носят характер сверхценных опасений, во многом основанных на реальных фактах. Типично беспокойство за свое соматическое и психическое здоровье, пригодность к труду, к жизни в семье, полноценной социальной жизни и др. Объективные проявления депрессии отчетливо видны в моторике и мимике больных, их поведении. Уже на этой стадии депрессии может наблюдаться избирательная фиксация сознания больного на одном или большем числе аспектов переживаемой им измененности, несостоятельности.