Патология эмоциональной сферы. Депрессии

       Боли  чаще появляются внезапно. Как правило, больные связывают их возникновение  с каким-либо событием, часто пытаются найти внешнюю причину их появления. Чувство подавленности, безнадежности, пониженное настроение они стараются объяснить длительными безуспешными многочисленными обследованиями и лечением у терапевтов, невропатологов, хирургов, эндокринологов, урологов, отоларингологов, аллергологов, стоматологов. Им ставятся самые различные диагнозы без подозрения на наличие психического заболевания – маскированной депрессии.

       Мотивами  для направления таких больных  к психиатру служат упорство и своеобразие жалоб, особенности течения заболевания, отсутствие ряда характерных для клинической картины конкретного соматического заболевания симптомов и безуспешность проводимого в таких случаях лечения.

       Конкретной  маской алгическо-сенестопатического варианта являются боли, спазмы, ощущения жжения, онемения, покалывания, давления (парестезии) и т. д., которые наблюдаются в области живота. Поэтому говорят об абдоминальном синдроме.  Больные испытывают тяжесть, «переполнение», «распирание», «вибрацию» желудка, «вздутие» кишечника, тошноту, мучительную отрыжку. Боли чаще длительные, постоянные, ноющие, распирающего тупого характера, но периодически на этом фоне отмечаются кратковременные, сильные молниеобразные алгии. Появление болей характеризуется суточной динамикой, они не связаны с приемом и характером пищи.

       Как правило, понижается аппетит, больные едят без удовольствия, теряют в весе, страдают мучительным запором, реже поносом.

       Больные неоднократно вызывают «скорую помощь», их доставляют в стационары с подозрением  на острое заболевание желудочно-кишечного  тракта, спаечную болезнь, пищевое отравление. Им ставят разнообразные диагнозы. Некоторые подвергаются оперативным вмешательствам, не выявляющим предполагаемой патологии. Иногда после оперативного вмешательства соматическая симптоматика исчезает, общее состояние больного улучшается, что, по-видимому, объясняется мощным стрессовым влиянием операции, мобилизующей защитные силы организма против депрессии.

       Следующей маской может быть назван глоссалгический  синдром. Под глоссалгиями принято  понимать заболевание языка и  слизистой оболочки полости рта, при которых основными симптомами являются жжение, пощипывание, покалывание, саднение, зуд, онемение, нередко в сочетании с болями в языке.

       Часть пациентов предъявляет жалобы на быструю утомляемость, затрудненность речи, глотания, чувство языка как инородного тела. Сообщают о горечи во рту с металлическим привкусом. Во время еды эти ощущения исчезают, а по прекращении вновь возникают. Жалобы больных, возникнув остро и неожиданно, затем приобретают постоянный характер, лишь изменяя свою интенсивность в течение суток: интенсивность боли уменьшается в утренние часы, максимальная их выраженность – в вечерние (и наоборот).

       При кардиалгическом синдроме (маске, имитирующей  болезни сердца) ведущими являются жалобы на боли, неприятные тягостные  ощущения в области сердца, сжимающего, ноющего, щемящего, сверлящего характера, ощущение жжения, спазма, пульсации, горения в предсердной области, сильные сердцебиения, перебои. Излагая эти жалобы, больные употребляют необычные выражения и сравнения для характеристики испытываемых ощущений: «огненные ощущения в груди», «шум в сердце», «стук», «судороги», «уколы», «распирания», «стягивания грудной клетки».

       Чаще  боли довольно постоянные, длительные (от недели до нескольких месяцев), тупого характера, реже приступообразные, «псевдостенокардические» (довольно острые, колющие, жгучие).  Локализация болей ограничивается областью грудины, верхушки сердца, но больные подчеркивают их глубокое расположение («где-то глубоко, далеко внутри»).

       Головная  боль как маска скрытой депрессии  доминирует в проявлениях цефалгического синдрома. Больные подчеркивают ее упорный, мучительный характер.

       Они испытывают ощущение жжения, распирания, сдавливания, горения, тяжести, пульсации, стягивания, онемения.

       Наряду  с головной болью пациенты часто  жалуются на головокружение, нарушение равновесия тела, шаткость походки, что сопровождается стеснением в груди, затуманенностью зрения, слабостью в ногах. Указанные тягостные ощущения неопределенного расплывчатого характера не зависят от положения тела, с трудом поддаются описанию («земля проваливается под ногами», «темнота перед глазами», «все время тянет в сторону», «что-то кружится в голове»). Вместе с тем больные продолжают уверенно передвигаться, заниматься своими делами и выполнять профессиональные обязанности, что свидетельствует о несоответствии между субъективно испытываемым ощущением головокружения и отсутствием объективных признаков расстройства координации.

       При артралгическом синдроме ощущается  разнообразные боли в суставах, позвоночнике, и в прилегающих к ним мышцах и коже. Больные рассказывают о тянущих, распирающих, давящих, мешающих ходьбе болевых ощущениях, чувстве одеревенения в суставах, присутствии в них чего-то постороннего, мешающего движению. Появление болей сопровождается покалыванием, онемением, ощущением жара в коже вокруг суставов и по ходу позвоночника.

       В тех случаях, когда имеют место мигрирующие боли без постоянной локализации, перемещающиеся из одной части т6ла в другую, а иногда захватывающие все тело, говорят о паналгическом синдроме.

       Бессонница – тоже маска депрессии. Ее еще называют агрипнией, это и нашло отражение в обозначении варианта – агрипнический. Расстройства сна являются ведущими, основными, а порой и единственными проявлениями заболевания. Упорная, длительная бессонница часто выражается в раннем пробуждении, как правило, в три-четыре часа утра, сокращении продолжительности ночного сна, в отсутствии эффекта от снотворных препаратов. Больные отмечают, что приступы агрпнии, как правило, чередуются с периодами полного психического и физического здоровья, приступами неясной головной боли или болями в сердце и желудке.

       Нередко первому приступу заболевания предшествует какая-либо психотравмирующая причина (болезнь близких, длительное нервно-психическое напряжение), однако в последующем приступы бессонницы возникают самопроизвольно. Когда провоцирующих факторов выявить не удается, приходится говорить о спонтанном возникновении заболевания.

       Течение его периодическое. Отмечается от 2 до 5 и более приступов бессонницы продолжительностью от 1-2 дней до нескольких месяцев.

       По  принципу ведущих жалоб выделена и следующая маска – вариант  скрытой депрессии – диэнцефальный.

       Болезнь протекает периодически в виде болей  различной локализации, бессонницы, снижения полового влечения (либидо) и  потенции. Продолжительность этих состояний – от нескольких недель до нескольких месяцев, интенсивность проявлений подвержена волнообразным колебаниям.

       В рамках диэнцефального синдрома у больных  периодически возникают ощущения заложенности в носу, зуд, онемение, жжение, покалывание, напряжение в области носа, придаточных пазух. Затрудняется носовое дыхание, возникает чувство давления, распирания и тяжести в области носа, появляется частое дыхание, обильные слизистые выделения, нарушается обоняние, изменяется тембр голоса. При объективном исследовании полости носа в момент приступа наблюдается изменение слизистой оболочки – неравномерность окраски, набухание и отек раковин, наличие в носовых проходах прозрачных выделений.

       Маска страхов и навязчивости называется обессивно-фобическим синдромом. Для этого варианта характерны навязчивости и страхи с одновременным осознанием их болезненности, беспочвенности, насильственности над собственным «я» и стремлением к их преодолению. Внешние проявления собственно депрессивных нарушений незначительны. Данный вариант является «психической» маской депрессии и представляет собой особую характерную форму сочетания навязчивостей, страхов и депрессивной симптоматики.

       До  начала заболевания у некоторых  больных выявляются такие черты  характера, как тревожность, мнительность, нерешительность, склонность к сомнениям, опасениям, неуверенность в правильности принятых решений и поступков.

       Появившиеся навязчивые страхи в дальнейшем не дают покоя. Особенно часты и разнообразны фобии – страх умереть от остановки сердца, страх удушья, одиночества, закрытых помещений. Спектр страхов разнообразен, но самым частым является страх смерти. Пациенты критически относятся к страхам, понимая их необоснованность, стремятся к их преодолению. И все же в период приступа больные полностью оказываются во власти страха: носят при себе лекарства, вырабатывают свои особые маршруты, пролегающие мимо медицинских учреждений, перестают пользоваться транспортом.

       Общую картину заболевания дополняет  чувство слабости, разбитости, понижение аппетита и нарушение сна с усилением навязчивости в часы раннего пробуждения. Пациенты говорят об отсутствии радости, приглушенности чувств, изменении вкуса к жизни, ибо померкли краски мира.

       Одним из самых неприглядных и социально  значимых вариантов маскированной депрессии является наркоманический вариант. Именно периодически возникающие депрессивные нарушения и расстройства соматовегетативной сферы часто первоначально формируют алкоголизм и наркоманию.

       До  появления этих социальных масок  у больных отмечаются, с одной  стороны, беспричинно возникающие  напряжения, беспокойство, понижение  настроения, угнетенность, потеря энергии, активности, чувство беспомощности, затрудненность в общении с окружающими, тоска, нежелание жить. Эти состояния, имеющую суточную динамику, возникают беспричинно или после психотравмирующих событий, порой незначительных, но носят глубокий, жизненный (витальный) характер. Однако не принимают психотических форм и не заставляют больного обращаться к психиатру. С другой стороны, у таких людей до злоупотребления алкоголем или наркотиками выявляются самые разнообразные боли и неприятные ощущения в сердце, желудке, нередко периоды бессонницы, по поводу которых они неоднократно госпитализируются в соматические стационары.

       Прием алкоголя и наркотиков у таких  больных на краткий миг иллюзорно облегчает состояние. И в этом ужас положения. Сама болезнь - депрессия остается нераспознанной, нелеченой. 

3. Клиническая характеристика депрессий

       При установлении наличия у больного депрессивного состояния следует  учитывать, что оно, как правило, проявляется в единстве нарушений  психической активности, субъективного переживания отрицательного аффекта и соматовегетативных признаков. Это позволяет обнаружить депрессивное состояние у больного по следующим, наиболее часто встречающимся симптомам: снижение витального тонуса, слабости; явления двигательного беспокойства, вплоть до развития ажитированного состояния или психомоторной заторможенности с возникновением субступорозных и ступорозных состояний; пессимистическая настроенность, самоупреки, чувство вины, идеи самообвинения и самоуничижения; повторные суицидальные мысли и стремление их осуществить; нарушение сна (бессонница или гиперсомния); потеря интереса к своим обязанностям и профессиональной деятельности; моноидеизм, снижение способности к концентрации внимания, трудности в переработке новой информации и осуществления выбора; снижение сексуального влечения, потеря массы тела, сухость во рту, запоры, нарушение менструального цикла, изменения артериального давления и частоты пульса.

       Наличие у больного хотя бы пяти из перечисленных  групп симптомов в сочетании  со всевозможными оттенками сниженного настроения при длительности  болезни две-три недели и более является вполне достаточным для диагностики депрессии.

       Многообразие  форм депрессии представляет собой, с одной стороны, клиническое  выражение разных степеней психического расстройства, а с другой – отражает разнообразие причин, их вызывающих. В связи с этим при диагностике и лечении депрессивных состояний не следует ограничиваться только феноменологической характеристикой синдрома – существенно важным является также установление в каждом из клинических случаев этиологических факторов и патогенетических механизмов аффективных нарушений.

       В этом плане представляет интерес нозологическая классификация депрессивных состояний, предложенная П. Килгольцем, согласно которой все депрессивные состояния разделяются на следующие группы: соматогенные (органические и симптоматические), эндогенные (шизофренические, циркулярные, периодические, инволюционные) и психогенные (невротические, реактивные и связанные с истощением).

       Особое  значение среди указанных аффективных  заболеваний, учитывая тяжесть субъективных переживаний и соматических нарушений, многократные  рецидивы и многолетнее течение, а также постоянную угрозу суицида, совершаемого больными, имеет, безусловно, маниакально-депрессивный психоз.

       Современное представление о маниакально-депрессивном психозе (циркулярном помешательстве, циркулярном психозе, циклофрении, циклотимии) как о самостоятельной нозологической форме было создано Е. Крепелином в конце XIX - начале XX в. выдвинув в конце 1899 г. концепцию, согласно которой периодически возникающие мания и депрессия являются проявлениями одного и того же заболевания, с закономерной в той или иной последовательности сменой маниакальных и депрессивных состояний и светлыми промежутками между фазами (приступами), отсутствие слабоумия, независимо от длительности болезни, и большую роль в развитии психоза патологической наследственности.

       Весьма  характерной для депрессивных состояний  в рамках маниакально-депрессивного психоза (МДП) Е. Крепелин считал триаду симптомов - тоскливое настроение, умственно-речевое торможение, двигательную заторможенность, в выраженных случаях доходящую до степени меланхолического ступора. Соответственно для мании указанная триада выглядела следующим образом – повышенное, веселое, жизнерадостное настроение, умственно-речевое и двигательное возбуждение.