Опыт социальной работы с людьми склонными к суицидальному поведению

      После того, как состояние пациента стабилизируется,  из реанимации его переводят  не в обычное отделение, а  в отделение для психосоматических  больных. Палаты там больше  похожи на камеры следственных  изоляторов, да и контингент больных  соответствующий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2 ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ  РАБОТА С ЛЮДЬМИ СКЛОННЫМИ К СУИЦИДАЛЬНОМУ  ПОВЕДЕНИЮ

 

 

2.1 ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО  ПОВЕДЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

 

      На вероятность  совершения суицидальных действий  влияют самые разнообразные факторы:  индивидуальные психологические  особенности человека и национальные  обычаи, возраст и семейное положение,  культурные ценности и уровень  потребления психоактивных веществ,  время года и т.д. С определенной  долей условности все известные  факторы суицидального риска  можно разделить на социально-демографические,  медицинские, природные, индивидуально-психологические.

 

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ  ФАКТОРЫ

 

      ВОЗРАСТ.  Суицидальные акты встречаются  практически в любой возрастной  группе. Так, имеются данные о  суицидальных попытках у детей  3 – 6 лет, хотя суицидальное  поведение у детей до 5 лет встречается  крайне редко. Чаще всего молодежь  совершает суициды в возрасте  от 15 до 24 лет, что связано с  высокими требованиями к адаптационным  механизмам личности, предъявляемым  именно в этом возрасте.

      ПОЛ. Женщины  чаще совершают попытки самоубийства, избирая при этом менее мучительные  и болезненные способы, чем  мужчины; однако у мужчин суицид  чаще носит завершенный характер. Так, соотношение суицидальных  попыток у женщин и мужчин  составляет примерно 2-3 : 1, но по  количеству суицидальных попыток,  самоубийств и актов самоповреждений,  взятых вместе, мужчины опережают  женщин.

       ОБРАЗОВАНИЕ И ПРОФЕССИЯ. Чаще всего суициды совершают безработные, а также лица с высшим образованием и высоким профессиональным статусом. Самый большой суицидальный риск у врачей, среди которых первое место занимают психиатры, за ними следуют офтальмологи, анестезиологи и стоматологи. В группу риска входят также музыканты, юристы, низшие офицерские чины и страховые агенты.

Уровень парасуицидов выше среди лиц со средним образованием и невысоким социальным статусом.

       МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА. Количество самоубийств среди городских жителей заметно выше, чем в сельской местности. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между плотностью населения и частотой самоубийств. Даже в пределах одного города частота завершенных самоубийств выше в центральной его части, а незавершенных – на окраинах.

       СЕМЕЙНОЕ  ПОЛОЖЕНИЕ и особенности внутри  семейных отношений оказывают  значительное влияние на суицидальный  риск. Состоящие в браке реже  совершают самоубийства чем холостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный  риск у бездетных, а также  живущих отдельно от родственников.  Предлагается также следующая  градация риска: наибольшему риску  суицида подвержены люди, которые  никогда не состояли в браке,  вслед за ними – овдовевшие  и разведенные; далее – состоящие  в бездетном браке; и наконец,  супружеские пары, имеющие детей.

Среди суицидентов  преобладают  лица, имевшие в детстве приемных родителей, воспитывавшиеся в интернате  или имевших только одного из родителей. Существенное влияние оказывает  также социально-психологический  тип семьи. Суицидоопасные состояния, в частности, легче возникают  в семьях дезинтегрированных (отсутствие эмоциональной и духовой сплоченности), дисгармоничных (рассогласование целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных (возложенные  обязанности член семьи выполняет  лишь при условии такого же отношения  к обязанностям других членов семьи),  консервативных (неспособность членов семьи сохранить сложившуюся  коммуникативную структуру под  давлением внешних авторитетов) и закрытых (ограниченное число социальных связей у членов семьи).

      Родительские  семьи суицидентов характеризуются  аффективным беспорядком отношений  и открытыми конфликтами между  их членами. Матерям свойственны  истероидные черты характера.  У отцов преобладают шизоидные  и эпилептоидные черты, часто  сопровождающиеся чудаковатостью, жестокостью, безразличием. Все это  порождает холодную атмосферу  в семье, запущенность детей,  их психологическую дистанцию  от родителей. В связи с занятостью  собственными, чаще личными, переживаниями  в такой семье можно наблюдать  отсутствие тепла, равнодушие  и лишь формальную заинтересованность  родителей делами детей. Иногда  родители проявляют открытый  негативизм. В отрочестве, в ситуации  разрушенной семьи, нередки повышенно  жесткие требования, предъявляемые  ребенку одним из родителей.  Для суицидентов характерно постоянное  чувство отсутствия заботы окружающих.

      СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ  ФАКТОРЫ. В период войн и революций число самоубийств значительно уменьшается, а во время экономических кризисов увеличивается. По данным ВОЗ 1960 года, частота самоубийств прямо пропорциональна степени экономического развития страны. Самоубийства случаются как среди бедных, так и среди богатых людей, при этом последние более остро реагируют на финансовые потери, связанные с кризисом.

При оценке суицидального  риска предлагается также учитывать  следующие биографические факторы:

• гомосексуальная ориентация (подростки обоего пола и взрослые мужчины);
• суицидальные мысли, намерения, попытки в прошлом;
• суицидальное поведение родственников, близких, друзей, других значимых лиц (религиозные лидеры, кумиры поп-культуры и т.д.).

ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ  ФАКТОРЫ

 

 

      Личностные  и характерологические особенности  часто играют ведущую  роль  в формировании суицидального  поведения. Однако поиски связей  между отдельными чертами личности  и готовностью к суицидальному  реагированию, как и попытки создания  однозначного «психологического  портрета» суицидента, не дали  результатов. Решающим в плане  повышения суицидального риска,  вероятно, являются не конкретные  характеристики личности, а степень  целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных  черт, а также содержание морально-нравственных  установок и представлений. Повышенный  риск самоубийства характерен  для дисгармоничных личностей,  при этом личностная дисгармония  может быть вызвана как утрированным  развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик,  так и их недостаточной выраженностью.

      В подростковом  возрасте вероятность аутоагрессивного  поведения в значительной мере  зависит от типа акцентуации  характера. Вероятность аутоагрессивного  поведения велика при следующих  типах акцентуации характера  (Личко, 1997, Юрьева, 1999):

      ЦИКЛОИДНЫЙ  ТИП. Суицидальные действия обычно  совершаются в субдепрессивной  фазе на высоте аффекта. Потенцирует  суицид публично нанесенная обида,  унижение, цепь неудач, что наталкивает  подростка на мысли о собственной  никчемности, ненужности, неполноценности.

Эмоционально-лабильный  тип. Суицидальные действия совершаются  в период острых аффективных реакций  интрапунтивного типа. Суицидальное поведение аффективно, принятие решения  и его исполнение осуществляется быстро, как правило, в тот же день.

      ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ  ТИП. Суицидальные действия совершаются  в период аффективных реакций,  которые чаще бывают экстрапунтивными (агрессивными), но могут трансформироваться  в демонстративное суицидальное  поведение.

       ИСТЕРОИДНЫЙ  ТИП. Для них характерны демонстративные  и демонстративно-шантажные суицидальные  попытки.

Выделяют также ряд  личностных стилей суицидентов:

       ИМПУЛЬСИВНЫЙ  ТИП: внезапное принятие драматических  решений при возникновении проблем  и стрессовых ситуаций, трудности  в словесном выражении эмоциональных  переживаний.

       КОМПУЛЬСИВНЫЙ  ТИП: установка во всем достигать  совершенства и успеха часто  бывает излишне ригидна и при  соотнесении целей и желаний  с реальной жизненной ситуацией  может привести к суициду.

       РИСКУЮЩИЙ  ТИП: балансирование на грани  опасности («игра со смертью») является привлекательным и вызывает  приятное возбуждение.

       РЕГРЕССИВНЫЙ  ТИП: снижение по различным  причинам эффективности механизмов  психологической адаптации, эмоциональная  сфера характеризуется недостаточной  зрелостью, инфантильностью или  примитивностью.

       АМБИВАЛЕНТНЫЙ  ТИП: наличие одновременного влияния  двух побуждений – к жизни  и смерти.

       ОТРИЦАЮЩИЙ  ТИП: преобладание магического  мышления, в силу чего отрицается  конечность самоубийства и его  необратимые последствия, отрицание  снижает контроль над волевыми  побуждениями, что усугубляет риск.

       ГНЕВНЫЙ  ТИП: затрудняется выразить гнев  в отношении значимых лиц, что  заставляет испытывать неудовлетворенность  собой.

       ОБВИНЯЮЩИЙ: убежден в том, что в возникающих  проблемах непременно есть чья-то  или собственная вина.

       УБЕГАЮЩИЙ:  бегство от кризисной ситуации  путем самоубийства, стремление  избежать психотравмирующей ситуации.

       К индивидуальным  факторам суицидального риска  следует отнести и содержание  морально-эстетических норм, которыми  личность руководствуется. Высокая  частота суицидальных поступков  наблюдается в тех социальных  группа, где существующие моральные  нормы допускают, оправдывают  или поощряют самоубийство при  определенных обстоятельствах (суицидальное  поведение в молодежной субкультуре  как доказательство преданности  и мужества, среди определенной  категории лиц по мотивам защиты  чести, самоубийство престарелых  лиц и больных с хроническими  заболеваниями, эпидемии самоубийства  среди религиозных сектантов  и т.п.).

 

 

МЕДИЦИНСКИЕ ФАКТОРЫ

 

 

Психическое здоровье. Суициденты представлены следующими диагностическими категориями:

• психически здоровыми;
• лицами с пограничными психическими расстройствами;
• психически больными.

 

 

ПРИРОДНЫЕ ФАКТОРЫ

 

 

      В большинстве  исследований указывается на  увеличение самоубийств весной. По-видимому, данная закономерность  не распространяется на лиц,  находящихся в условиях изоляции  и на лиц с тяжелыми соматическими  заболеваниями. Предпринимались  попытки установить зависимость  частоты самоубийств от дня  недели (чаще в понедельник и  постепенное снижение к концу  недели) и от времени суток  (чаще вечером, в начале ночи  и ранним утром), но данные в  этом отношении противоречивы.  Авторы, изучавшие зависимость между  географической широтой, фазой  Луны, изменением интенсивности  земного магнетизма, количеством  пятен на Солнце и частотой  суицидальных актов, не обнаружили  влияние данных фактов на суицидальное  поведение.

      Естественно,  что суицид всегда индивидуален. Не существует единой причины  или группы причин самоубийства. Однако выделяется ряд прогностических  критериев, с помощью которых  можно строить вероятностный  прогноз в отношении суицидального  риска. Все факторы разделяются  на санкционирующие и лимитирующие  суицидальное поведение  .

 

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ СУЦИДАЛЬНОГО РИСКА

(Юрьева, 1998)

 

Признаки	Санкционирующие	Лимитирующие
Возраст	Подростковый, зрелость (40 – 50 лет), пожилые	Детский, до 40 лет
Пол	Мужской	Женский
Раса	Белая	Не белая
Семейное положение	Разведенные, вдовы одинокие (после 40 лет)	Семейные (женатые)
Социально-экономическое  положение	Периоды экономической депрессии, резкое изменение национальной мотивации  и социокультурных условий, эмиграция	Периоды высокой занятости, войн революций
Занятость	Безработные, пенсионеры, заключенные	Работающие
Профессия	Врачи (особенно психиатры, анестезиологи, офтальмологи, стоматологи), юристы, музыканты
Время года	Теплое (апрель-сентябрь)	Холодное (октябрь-март)
Физическое здоровье	Наличие хронических заболеваний, ведущих к инвалидизации и  фатальные болезни (например, СПИД, онкозаболевание)	Удовлетворительное
Суицидальное поведение  в прошлом	Да, особенно суицидоопасны  первые 3 – 6 месяцев после совершения суицидальной попытки	Нет
Заявление о суициде	Да (свыше 50 % суицидентов  говорили о своем намерении)	Нет
Лечение  в психиатрической  больнице	Да	Нет
Наследственная отягощенность	Да	Нет
Особенности личности	Эмоциональная лабильность, повышенная напряженность потребностей, низкая способность к формированию компенсаторных механизмов, низкая самооценка, неумение ослабить фрустрацию, импульсивность, эксплозивность, демонстративность	Психастеники, шизоиды
Психическое состояние	Наличие психических и  поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, опиаты, барбитураты, галлюциногены), аффективные расстройства настроения, шизофрении, ПТСР, а также расстройства личности, сопровождающиеся агрессивным  поведением, вспышками возбуждения  и насилия	Без психических расстройств
Психопатологические синдромы	Депрессивный (особенно с  идеями самоуничтожения и самообвинения), депрессивно-параноидный, аффетивно-бредовый, тревожно-фобический, галлюцинаторно-параноидный  с императивными вербальными  галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации	Астенический, ипохондрический, маниакальный, апатоабулический, онейроидный, паранойяльный бред сутяжничества, реформаторства и изобретательства
Медикаментозные средства	Потенцирующие развитие депрессии: кортикостероиды, резепин, антигипертензивные (пропранолон), аминазин, некоторые  противораковые и противозачаточные  препараты