При различных
формах церебральных параличей
преобладают тс или иные проявления
задержки психического развития.
Так, при спастической диплегии
и гемипаретической форме в общей структуре
задержки психического развития преобладает
несформированиость ряда высших корковых
функций, в первую очередь пространственных
представлений, оптико-пространственного
гнозиса, конструктивного праксиса; при
гиперкинетической форме в связи с частыми
дефектами слуха — недостаточность вербального
мышления, резко выражено нарушение памяти,
внимания, умственной работоспособности;
при атактической и особенно при атонически-астатической
формах часто отсутствует произвольная
регуляция деятельности, нарушена последовательность
мышления. В ряде случаев наблюдаются
расстройства поведения и эмоционально-волевой
сферы в виде некритичности, импульсивности,
эйфории или апатии и др.
Олигофрения при
церебральных параличах проявляется
недоразвитием не только интеллектуальной
деятельности, но и психики в целом.
При этом на первый план выступает
недостаточность высших форм познавательной
деятельности — абстрактного мышления
и высших, прежде всего гностических,
функций. Олигофрения наблюдается примерно
у 50 % больных церебральным параличом (В.
L. Bowser, J. S. Solis, 1985). В большинстве случаев
выявляют атипичную форму, характеризующуюся
неравномерной структурой интеллектуального
дефекта. У одних больных неравномерность
заключается в более выраженном по сравнению
со степенью снижения интеллекта недоразвитии
таких высших корковых функций, как оптико-пространственный
гнозис, конструктивный праксис, счет.
Такие больные с трудом осваивают математические
категории, не выполняют задания по ручному
труду (дети не могут воспроизвести на
бумаге заданный образец, правильно расположив
его в пространстве). В других случаях
доминируют нарушение поведения и эмоционально-волевой
сферы, двигательная расторможенность,
недоразвитие речи. У некоторых больных
олигофрения сочетается с резко выраженной
неспособностью к психическому напряжению,
чрезмерной отвлекаемостыо, вялостью
или даже полной бездеятельностью, трудностью
установления контакта с окружающими.
Подобная форма олигофрении описана в
литературе как атоническая (С. С. Мнухин,
1962; Д. Н. Исаев, 1982).
Степень тяжести
олигофрении варьирует от легкой
дебильности до имбецильности; последняя
преобладает при двусторонней гемиплегии
и атонически-астатической формах
церебральных параличей.
Диагностика нарушений
познавательной деятельности должна
быть комплексной. Важное
значение имеют данные клинико-психологического
обследования и педагогической оценки,
полученные с помощью специальных методик,
выявляющих особенности прогностической
деятельности, наглядно-действенного,
наглядно-образного и словесно-логического
мышления. Для диагностики нарушений познавательной
деятельности у младших школьников с церебральными
параличами наряду с традиционными клинико-психологическими
методиками (выполнение заданий на классификацию
картинок, на выделение четвертой лишней
картинки, на понимание рассказов со скрытым
смыслом и др.) применяют матрицы Равена
и метод «Угадайка» (Е. М. Мастюкова и соавт.,
1986).
Нарушения эмоционально-волевой
сферы чаще всего проявляются
повышенной эмоциональной возбудимостью
в сочетании с выраженной неустойчивостью
вегетативных функций, общей гиперестезией,
повышенной истощаемостыо нервной системы.
У детей первых лет жизни стойко нарушен
сон (трудности засыпания, частые пробуждения,
беспокойство в ночное время). Аффективное
возбуждение может возникать даже под
влиянием обычных тактильных, зрительных
и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь
в непривычной для ребенка обстановке.
В дошкольном
возрасте дети отличаются чрезмерной
впечатлительностью, склонностью к
страхам, причем у одних преобладают
повышенная эмоциональная возбудимость,
раздражительность, двигательная
расторможенность, у других —
робость, застенчивость, заторможенность.
Чаще всего отмечаются сочетания
повышенной эмоциональной лабильности
с инертностью эмоциональных
реакций, в некоторых случаях
с элементами насильственности.
Так, начав плакать или смеяться,
ребенок не может остановиться,
и эмоции как бы приобретают
насильственный характер. Повышенная
эмоциональная возбудимость нередко
сочетается с плаксивостью, раздражительностью,
капризностью, реакциями протеста
и отказа, которые значительно
усиливаются в новой для ребенка
обстановке, а также при утомлении.
Эмоциональные расстройства доминируют
в структуре общего дезадаптационного
синдрома, характерного для этих детей,
особенно в раннем возрасте.
Кроме повышенной
эмоциональной возбудимости можно
наблюдать состояние полного
безразличия, равнодушия, безучастия
(апатико-абулический синдром). Этот
синдром, так же как и радостное,
приподнятое настроение со снижением
критики (эйфория), отмечается при
поражениях лобных долей мозга.
Возможны и другие эмоционально-волевые
нарушения: слабость волевого
усилия, несамостоятельность, повышенная
внушаемость, возникновение катастрофических
реакций при так называемых
фрустрационных ситуациях.
Фобический синдром,
или синдром страхов, характерен для многих
детей с церебральными параличами. Повышенная
впечатлительность в сочетании с эмоциональной
возбудимостью и аффективной инертностью
создает благоприятный фон для возникновения
невроза страха. Страх может возникать
даже под влиянием незначительных психогенных
факторов — незнакомой ситуации, разлуки
с близкими, появления новых лиц и новых
игрушек, громких звуков и т. п. У одних
детей он проявляется двигательным возбуждением,
криком, у других — гиподинамией, общей
заторможенностью, и в обоих случаях сопровождается
выраженными вегатативно-сосудистыми
реакциями— побледнением или покраснением
кожи, гипергидрозом, учащением пульса
и дыхания, иногда ознобом, повышением
температуры. В момент страха у ребенка
усиливаются саливация и двигательные
нарушения (спастичность, гиперкинезы,
атаксия). Возможны психогенно обусловленные
навязчивые фобии в виде страха одиночества,
высоты, передвижения; в подростковом
возрасте — страх болезни и смерти.
Страхи, возникающие
спонтанно, вне связи с какими-либо
психогенными факторами, называются
неврозоподобными; они обусловлены органическим
поражением головного мозга. К ним относят
недифференцированные ночные страхи,
появляющиеся эпизодически во время сна
и сопровождающиеся криком, плачем, общим
возбуждением, вегетативными расстройствами.
Они характерны для детей с гипертензивно-гидроцефальным
синдромом, часто возникают на фоне гипертермии.
Если страхи появляются внезапно, на фоне
соматического благополучия, в определенное
время ночного сна, через одинаковые промежутки
времени, сопровождаются двигательными
автоматизмами, их следует отличать от
пароксизмов эпилептического генеза,
которые также наблюдаются при детских
церебральных параличах.
Эмоциональные
нарушения с соматовегетативными
расстройствами являются благоприятной
почвой для возникновения истероформных
реакций. Такие реакции провоцируются
обидой или неудовлетворенными требованиями
и желаниями ребенка, сопровождаются бурными
проявлениями — падением на пол, криком,
агрессивностью по отношению к окружающим,
соматовегетативными нарушениями. При
неправильном воспитании эти реакции
закрепляются и приобретают условно-рефлекторный
характер. Превратившись в привычные формы
поведения, они могут стать исходным моментом
в формировании патологического характера.
Особенности личности.
Среди вариантов аномального
развития личности при церебральных
параличах наиболее часто отмечают
задержанное развитие по типу психического
инфантилизма. В основе психического
инфантилизма лежит дисгармония
созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой
сферы при преобладающей незрелости
последней. Основной признак инфантилизма
— недоразвитие произвольной регуляции
поведения и высших форм волевой
деятельности. В своих поступках
дети руководствуются в основном
эмоцией удовольствия, сиюминутными
желаниями. Они эгоцентричны, не способны
сочетать свои интересы с интересами
других и подчиняться требованиям
коллектива. В интеллектуальной деятельности
также выражено преобладание эмоций
удовольствия, собственно интеллектуальные
интересы развиты слабо.
В основе изменений
личности по типу психического
инфантилизма лежит недоразвитие
или замедленное созревание лобных
отделов коры большого мозга.
К дополнительным условиям развития
этого типа отклонений относятся
неправильное воспитание, ограничение
деятельности и общения, обусловленное
двигательной и речевой недостаточностью.
Инфантилизм эмоционально-волевой
сферы сохраняется нередко и
в старшем школьном возрасте,
проявляясь в виде повышенного
интереса к детским играм, слабости
волевого усилия и целенаправленной
интеллектуальной деятельности, повышенной
внушаемости. Больные часто двигательно
расторможены, эмоционально неустойчивы,
легко истощаемы, пресыщаемы и инертны.
Игровая деятельность бедна и однообразна.
В ряде случаев незрелость дисгармонична,
сочетается с эгоцентризмом, склонностью
к резонерству, ранними проявлениями сексуальности.
В литературе
описано три варианта осложненного
психического инфантилизма (В. В.
Ковалев, 1979). Все они с некоторыми
специфическими особенностями наблюдаются
при детских церебральных параличах.
Первый, невропатический, вариант
представляет собой сочетание
психического инфантилизма с
проявлениями невропатии. Дети несамостоятельны,
повышенно внушаемы, заторможены,
пугливы, не уверены в своих
силах, чрезмерно привязаны к
матери, с трудом адаптируются
к новым условиям. У детей раннего
возраста обычно выражены соматовегетативные
нарушения (расстройства сна,
аппетита, сверхчувствительность к
различным раздражителям). В новой
обстановке больные проявляют
повышенную робость, застенчивость,
трусливость, отсутствие инициативы,
низкий уровень мотивации. В
школьном возрасте эти особенности
нередко сочетаются с повышенной
самооценкой, эгоцентризмом, в
связи с чем возникают ситуационные конфликтные
переживания. Не найдя признания у сверстников,
некоторые больные проявляют склонность
к уходу в свой внутренний мир фантазии,
у них развивается чувство одиночества.
Все это приводит к еще большей дисгармонии
в развитии свойств личности. При длительных
неблагоприятных воздействиях окружающей
среды тормозные варианты поведения могут
стать привычными, что способствует формированию
характерологических отклонений тормозного
типа.
«Аффект неадекватности»
при невропатическом варианте
психического инфантилизма проявляется
в различных формах. Одна из
них — реакции протеста, представляющие
собой преходящие расстройства
поведения на основе аффективных
переживаний (переживания обиды,
ущемленного самолюбия и т. п.). Для реакций
протеста характерны определенная избирательность
и направленность. Обычно преобладают
реакции пассивного протеста. Они проявляются
в отказе от еды, от устного общения с определенными
лицами (избирательный мутизм), в уходах
из дома или из школы, иногда в виде отдельных
соматовегетативных нарушений — рвоты,
энуреза, энкопреза. Значительно реже
результатом протеста бывает суицидальное
поведение, либо только в мыслях и представлениях,
либо в суицидальных действиях. Такое
поведение заранее не
обдумывается, возникает
внезапно, импульсивно, неожиданно
для окружающих. Эта форма протеста
в основном ограничена препубертатным
и пубертатным возрастом и обусловлена
острым переживанием чувства обиды, недовольства
окружающими и самим собой; поводом для
суицидального поведения могут быть незаслуженное
наказание, унизительное замечание, плохая
оценка успеваемости в школе, неразделенное
чувство первой любви и др. Но чаще всего
пассивный протест у детей с церебральными
параличами проявляется отказом от выполнения
требований родителей или учителя.
К реакциям
отказа относится «аффект неадекватности»,
характеризующийся пассивностью
ребенка, отказом от его обычных
желаний и стремлений, от общения
с окружающими. Больные остро
переживают потерю перспективы
и как бы отказываются от
притязаний. Подобные реакции у
детей с церебральными параличами
могут возникать во фрустрирующей
ситуации, при встрече с трудностями, неудачами.
В психологическом аспекте это расстройство
планов, крушение надежд, проявляющиеся
растерянностью, беспокойством, ощущением
беспомощности.
Закрепление вышеописанных
форм поведения в виде пассивного
протеста, реакции отказа при
неправильном воспитании способствует
так называемому патохарактерологическому
формированию личности тормозного типа,
сочетающей в себе такие черты характера,
как неуверенность, заторможенность, обидчивость,
склонность к страхам. При церебральных
параличах этому в значительной мере способствует
чрезмерная опека, подавляющая естественную
активность ребенка, стремление к самостоятельности,
в результате чего постепенно начинают
закрепляться ощущение зависимости от
взрослых, неуверенность в себе, пассивность,
робость как устойчивые свойства личности.
При тяжелых
двигательных и речевых нарушениях
у детей с сохранным интеллектом
закрепление тормозных форм поведения
носит компенсаторный характер.
Тормозимостью, замедленностью реакций,
отсутствием активности и инициативы
дети как бы стараются завуалировать свои
речедвигательные дефекты.
Второй вариант
осложненного психического инфантилизма
у детей с церебральными параличами
представляет собой сочетание
психического инфантилизма с
симптомами раздражительной слабости.
Такое нарушение описано в
литературе как церебрастенический
вариант осложненного инфантилизма (В.
В. Ковалев, 1979). Признаки эмоционально-волевой
незрелости у детей сочетаются с повышенной
эмоциональной возбудимостью, нарушением
внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью.
Характерны повышенная раздражительность,
несдержанность, склонность к конфликтам
с окружающими, чрезмерная психическая
утомляемость, непереносимость психического
напряжения, неустойчивость настроения.
Дети требуют к себе постоянного внимания,
одобрения своих действий; в противном
случае возникают вспышки недовольства,
гнева, обычно заканчивающиеся слезами.
Типичны аффективно-возбудимые формы
поведения, однако в новой обстановке
может, напротив, проявиться повышенная
заторможенность.