Кризисная психотерапия. Психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии

 

РАБОТА ГОРЯ

(Из семинара  Нэда Кассема)

Работа горя имеет три стадии:

1. Принятие утраты разумом.

2. Принятие утраты чувством.

3. Развитие новой идентичности.

Некоторые замечания о работе горя.

Ребенок, потерявший родителя, все время что-то ищет: “Мама, я потерял свою игрушку”.

Утрата может притягивать другие утраты и неприятности.

Утрата может способствовать приобретениям - например, когда умерла бабушка, произошла  переоценка отношения к родителям.

Возможные вопросы  при работе с утратой

О человеке, которого пациент потерял.

расскажите мне, что это был  за человек - экспрессивный или сдержанный, теплый или холодный и т.п.

как он обычно выражал свои чувства  по отношению к вам? Как вы узнавали о его любви?

если бы он оказался сейчас здесь, что бы вы хотели сказать ему?

какие у него были недостатки?

расскажите о самых неприятных моментах в ваших отношениях.

расскажите о его характерных  чертах, может быть вы можете вспомнить  о нем что-то смешное?

какими были его манеры, расскажите о том, что было характерным именно для него.

- что больше всего его раздражало? (в любой области, пусть даже  в области политики).

какими были его привычки? Может  быть что-то в его привычках раздражало вас? Если он курил, разбрасывал ли пепел по всему дому?

 что вообще  вас раздражало в нем более  всего?

О смерти

расскажите, как он умирал.

когда в последний раз вы видели его?

какой была ваша первая реакция на его смерть? Вы плакали?

удалось ли вам с ним проститься?

О похоронах

расскажите о том, как его хоронили. Его кремировали?

приходили ли вы на могилу? Сколько  раз?

Что было потом

что произошло  с его личными вещами?

убрали ли вы в его комнате?

были ли у него особо любимые  вещи? Что вы с ними сделали? Что  вы сохранили?

пользуетесь ли вы его вещами? Например, если у умершего был любимый плащ, носите ли вы его? Если была какая-то другая вещь, например, фотоаппарат, пользуетесь ли вы этой вещью, починили ли ее, если она была сломана?  Если да - это хороший знак, если нет, можно спросить, почему?

попросите показать альбом с фотографиями - наблюдайте за выражением лица пациента.

Если работа не идет - можно посмотреть, нет ли чувства вины. Наиболее частая причина затруднений - разногласия, враждебные чувства между пациентом и умершим. Болеющий человек мог быть капризным, требовательным, мог раздражать друзей и родственников.

Очень важно то, как человек говорит  об умершем, если беспрестанно повторяет  о том, каким он был хорошим, это  может настораживать. Важно, чтобы  пациент мог говорить об умершем как о реальном человеке, имевшем свои достоинства и свои недостатки.

  Работа с детьми, пережившими утрату.

Обычно родители стараются скрывать от детей свои чувства по поводу утраты, объясняя это тем, что не хотят расстраивать детей. Но часто причина состоит в том, что они сами не в состоянии вынести интенсивности эмоций ребенка. То, что дети не видят слез родителя, накладывает для них запрет на выражение собственных чувств: “Как я могу плакать, если я не видел твоих слез?”

Если родители избегают говорить об утрате, высказать свои чувства, дети начинают прятать свои чувства и вопросы.

Однако скрывание факта смерти родителя или запрет на выражение  чувств не несет ничего, кроме патологических реакций. Необходимо помочь родителю помогать ребенку.

Для этого прежде всего нужно помочь ему выразить свои собственные чувства. Это необходимо для здорового проживания горя. Тогда он/она сможет включить в процесс проживания горя детей, разделить с ними свои чувства, ответить с возможной откровенностью на их  вопросы, дать им свое сочувствие и поддержку.

 Реакция детей при  благоприятных условиях.

При создании соответствующих условий  работа горя у детей происходит также  как и у взрослых. Благоприятными для детей условиями проживания горя являются следующие:

1. Хорошие отношения с родителем до его смерти.

2. Получение адекватной информации, откровенные ответы на вопросы  ребенка.

3. Участие в процессе оплакивания  вместе со всей семьей.

4. Хорошие отношения с оставшимся  в живых родителем и уверенность  в нерушимости этих отношений.

Особенности поведения детей, переживших утрату родителя.

Ребенок плачет об ушедшем родителе,иногда надеется на его возвращение, иногда начинает искать его, иногда описывает  отчетливо-яркое ощущение его присутствия, иногда злится из-за утраты и винит окружающих, иногда обвиняет умершего родителя, иногда страшится потерять выжившего родителя. В результате он может казаться тревожным и его поведение может казаться странным. 

Суицид

Некоторые представления  о суициде

1. Суицид можно предотвратить. Большинство жертв суицида не хотят умирать.
2. Суицид занимает 8 место в списке причин смерти. Больше людей убивают себя, чем других. Суицид возглавляет список причин насильственных смертей.
3. Разговоры о суициде не повод, чтобы наложить на себя руки.
4. Суицидальное поведение не наследуется, но его риск выше для тех людей, кто потерял из-за самоубийства близкого родственника.
5. Уровень самоубийств выше в старшей возрастной группе, чем в любой другой.
6. Суицид занимает второе место в списке причин смерти среди молодежи. Первое - это несчастные случаи, хотя некоторые из них могут рассматриваться как суицид, например, разбившийся насмерть водитель-одиночка.
7. В Соединенных Штатах суицид ежегодно уносит жизни по меньшей мере 30 000 человек.
8. За последние тридцать лет утроилось количество зарегистрированных случаев суицида среди молодежи.
9. Мужчины в три раза чаще по сравнению с женщинами совершают самоубийства, однако женщины в четыре раза чаще по сравнению с мужчинами предпринимают попытки суицида.
10. Более 80% людей сообщают о своем намерении совершить самоубийство, прежде чем это сделать. Они дают нам знать о своих несчастьях и\или страданиях.

Характерные черты  суицидальных личностей

• Настойчивые или повторные мысли о самоубийстве (суицидальная идеация)
• Депрессивное настроение, часто с потерей аппетита, жизненной активности, проблемы со сном.
• Может присутствовать сильная зависимость от наркотиков или алкоголя.
• Чувство изоляции, отверженности; их депрессия может быть вызвана уходом из семьи и лишением систем поддержки.
• Ощущение безнадежности и беспомощности. В такой момент угроза суицида может быть первым сильным чувством.
• Неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности и мыслей о самоубийстве.
• Они считают, что лучше не станет "никогда". Их речь (и мысли) полна обобщений и фатальна: "жизнь ужасна", "всем все равно".
• Они обладают туннельным видением, т.е. неспособностью увидеть то положительное, что могло бы быть приемлемо для них. Они видят только один выход из сложившейся ситуации.
• Они амбивалентны - хотят умереть, и в то же время, некоторым образом, хотят жить. Укрепление желания жить - цель суицидальной интервенции.

Следующие десять характеристик - общие  для взрослых людей, покончивших  жизнь самоубийством. Считается, что  они также являются общими для  детей и подростков. (по Шнейдману)

1. Их психологические или эмоциональнальные страдания были так сильны, что казалось, никогда не кончатся.
2. Их потребности в безопасности, личных достижениях, доверии и дружбе полностью фрустрированы.
3. Они выбрали суицид, как альтернативу любому другому решению своей проблемы.
4. Им необходимо было таким способом прекратить страдания, которые они переживали.
5. Они ощущали беспомощность и безнадежность своих попыток прекратить страдания.
6. Они видели только два пути: либо решить проблему, либо покончить с ней ценой собственной жизни. Это черно-белое мышление.
7. Амбивалентность. Они хотят жить; и в то же время хотят умереть.
8. Они дают знать о своем желании покончить жизнь самоубийством.
9. Они хотят убежать от проблем, страхов, страданий и суматохи. Суицид - конечная цель их бегства.
10. У них есть устойчивый жизненный паттерн слабого противостояния проблемам.

Ключи к суициду

В зависимости от взгляда человека на суицид различают вербальные, бихевиоральные и ситуационные ключи.

Вербальные ключи

Непосредственные заявления типа "Я подумываю о самоубийстве" или "Было бы лучше умереть" или "Я не хочу больше жить".

Косвенные высказывания, например, "Вам не придется больше обо мне беспокоиться" или "Мне все надоело" или "Они пожалеют, когда я уйду".

Намек на смерть или шутки по этому поводу. Многозначительное прощание с другими людьми.

Бихевиоральные ключи

Отчаяние и  плач.

Неоднократное обращение к теме смерти в литературе и живописи.

Повторное прослушивание грустной музыки и песен.

Нехватка жизненной активности.

Самоизоляция от семьи и любимых людей.

Рост употребления алкоголя или  наркотиков.

Составление или изменение завещания.

Изменение суточного ритма.

Повышение или потеря аппетита.

Вялость и апатия.

Неспособность сконцентрироваться и  принимать решения, смятение.

Уход от обычной социальной активности, замкнутость.

Приведение в порядок своих  дел.

Отказ от личных вещей.

Стремление к рискованным действиям, например, безрассудное управление автомобилем.

Суицидальные попытки в прошлом.

Чувство вины, упрек в свой адрес, ощущение бесполезности и низкая самооценка.

Потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе.

Не соблюдение правил личной гигиены  и ухода за внешностью.

Скудные планы на будущее.

Стремление к тому, чтобы их оставили в покое, что вызывает раздражение  со стороны других людей.

Ситуационные ключи

Любое заметное изменение личной жизни, в любую сторону.

Белые мужчины старшего возраста.

Смерть любимого человека, особенно супруга.

Недавняя перемена места жительства.

Семейные неурядицы (безработица, развод)

Неприятности с законом.

Коммуникативные затруднения.

Проблемы со школой или занятостью.

Социальная изоляция, особенно от семьи или друзей.

Хроническая, прогрессирующая болезнь.

Нежелательная беременность.

Ваши действия

Если человек, на ваш взгляд, склонен  к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству:

• Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией. Помните, что подростки с суицидальными наклонностями редко обращаются за помощью к профессионалам.
• Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки.
• Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, "Конечно, твоя семья тебе поможет".
• Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность.
• Сохраняйте спокойствие и не осуждайте, вне зависимо от того, что вы говорите.
• Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам покончить счеты с жизнью. На самом деле он\она могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.
• Постарайтесь узнать, есть у него\нее план действий. Конкретный план - знак реальной опасности.
• Убедите его\ее в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью.
• Не предлагайте упрощенных решений типа " Все что Вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро Вы почувствуете себя лучше".
• Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его\ее за эти чувства.
• Помогите ему\ей постичь, как управлять кризисной ситуацией и  понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение.
• Помогите найти людей или места, которые могли бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление.
• Помогите ему\ей понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.