Кризисная психотерапия. Психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии

Классификация ситуаций в зависимости от риска  возникновения патологического  горя у детей (по Алле Дырегрову, 1985).

Горе

         Ожидаемая  утрата

          - ребенок  подготовлен

            Ожидаемая утрата

            - ребенок не подготовлен

              Неожиданная утрата

               -внезапная смерть, болезнь

                -ребенок не присутствует

                  Неожиданная утрата

                  -несчастный случай, катастрофа, война

                    Неожиданная утрата

                     -убийство

                      -ребенок не присутствовал

                       Неожиданная утрата

                        - самоубийство

                         -ребенок не присутствовал

                           Неожиданная утрата

                           -внезапная смерть, болезнь

                            -ребенок очевидец

                              Неожиданная утрата

                              - убийство

                                -ребенок очевидец

                                 Неожиданная утрата

                                  -самоубийство

                                   -ребенок очевидец

                                     Неожиданная утрата

                                     -несчастный случай, катастрофа, война

                                      -ребенок - выживший

                                  

                                   Травма

Клише, которых  стоит избегать

"На все воля божья". Не настолько всеведущ человек, чтобы определять волю божью, к тому же большинству людей это ни к чему. Такое заявление рисует бога как некую жестокую и  порочную силу, отнимающую человека от его любимых без всякого разбора.

"Мне знакомы Ваши  чувства". Каждый человек уникален, и каждое взаимоотношение единственное в мире. Мы не можем знать, что чувствует другой человек, столкнувшись со смертью, поскольку никогда не сможем пережить его чувства.

"Уже прошло три  недели с его/ее смерти. Вы еще  не успокоились?" Не существует лимита времени, отпущенного страданию. Принято считать, что переживание горя может длиться от шести месяцев до двух лет, хотя не исключены отклонения и в ту, и в другую сторону.

"Благодарите бога, что у вас есть еще дети (ребенок)". Даже если в семье есть еще дети, родители тяжело переносят смерть ребенка. Это не уменьшает их любовь к оставшимся детям, а просто отражает потерю того конкретного взаимоотношения.

"Бог выбирает лучших". Это означает, что все живущие на земле, включая и этого конкретного человека, не столь хороши в глазах бога. И опять-таки бог не заботится о страданиях, которые причиняет близким.

"Он/она прожил долгую  и честную жизнь и вот пробил  его час". Не существует времени, подходящего для того, чтобы умереть. Сколько бы лет ни прожил человек, смерть это всегда горе. Несмотря на то, что смерть часто несет с собой избавление от страданий, физических или душевных, близкие люди переживают это также сильно.

"Извините". Это очень распространенная автоматическая реакция на сообщение о чьей-то смерти. Мы просим прощения за то, что жизнь закончена, что люди переживают горе, за то, что нам напомнили о том, что все мы смертны. Однако, для человека, переживающего утрату близкого, эти слова требуют ответа, который прозвучал бы неуместно. Что можем мы сказать в ответ на "извините", "благодарю", "все в порядке", "понимаю"? В этой ситуации нет адекватного ответа, и когда человек снова и снова слышит "извините", эти слова быстро становятся пустыми и бессмысленными.

"Позвоните мне,  если что-то понадобится". Если мы выбираем этот вариант, то должны быть готовы ответить на телефонный звонок в любое время дня и ночи. Несправедливо сделать такое заявление, а затем посчитать неуместным звонок, прозвучавший в 3 часа утра. Страдания не регулируются боем настенных часов, и часто самое тяжелое время —  между полночью и 6-ю утра. Весь мир спит; не спят лишь скорбь и горе.

"Вы должны быть  сильными ради своих детей,  жены(мужа) и др..." Страдающему человеку нет необходимости быть сильным, ради кого бы то ни было, не исключая и самого себя. Убеждая людей быть сильными, мы тем самым уговариваем их отречься от реальных эмоций. Это может привести к другим проблемам. Одну женщину, пять лет назад потерявшую мать,  никогда не видели горевавшей. На вопрос как ей это удается, она ответила: "Это съедает меня живьем". При обследовании у нее обнаружили язвенный колит. Она была для всех сильной, и это сказалось на ее здоровье.

Чего хотят  от нас люди, перенесшие утрату

"Позвольте мне просто  поговорить". Эти люди хотят говорить об умершем, причине смерти, и о своих чувствах в связи с произошедшем. Им хочется проводить долгие часы в воспоминаниях, смеясь и плача. Они хотят рассказать о его жизни все равно кому, только бы слушали. В случае насильственной смерти им необходимо еще раз перебрать все мельчайшие подробности до тех пор, пока они перестанут пугать их и оставят их в покое и тогда они смогут оплакивать свою потерю.

"Спросите меня о  нем/ней". Мы часто избегаем разговоров об умершем, но близкие интерпретируют такое поведение, как забвение или нежелание обсуждать саму смерть. Это демонстрирует уровень нашего дискомфорта, но не нашей заботы о близких умершего. "На кого он/она был похож?", "Есть ли у Вас фотография?", "Что он/она любил делать?", "Какие Ваши самые приятные воспоминания связаны с ним/ней?", "Что Вас сводило с ума?" Это только несколько вопросов, задав которые мы можем проявить свой интерес к прожитой жизни.

"Поддержите меня  и позвольте мне выплакаться". Нет большего подарка, который мы можем подарить убитому горем человеку, чем сила наших рук, обхвативших его за плечи. Прикосновение - это чудо терапии; так мы выражаем свою заботу и внимание, когда слова нам неподвластны. Даже просто поддержка за локоть лучше, чем холодная изоляция. Люди плачут, им необходимо плакать, и намного лучше делать это в теплой обстановке понимания, нежели в одиночку. Страдающий человек всегда вправе не принять нашу руку; что не мешает нам по меньшей мере предложить ее.

"Не пугайтесь моего  молчания".  Бывают случаи, когда перенесшие утрату люди как бы замирают, беззвучно глядя в пространство. Нет нужды заполнять тишину словами. Мы должны позволить им погрузиться в свои воспоминания, сколь бы болезненными они ни были, и быть готовы продолжить разговор, когда они возвратятся в состояние "здесь и сейчас". Нам не нужно знать где они были и о чем думали; о чем мы должны побеспокоиться, так это чтобы человеку было комфортно. Большую часть времени они вряд ли смогут облечь свои воспоминания в подходящие слова и будут благодарны за то, что вы просто были с ними рядом в этой тишине. Используйте это время для восстановления собственных сил в молитве или медитации.

Стадии умирания

В своей работе д-р Элизабет Каблер-Росс ( Elizabeth Kubler-Ross) описала пять стадий, которые обычно переживают перед смертью неизлечимые больные. Стадии эти имеют различную продолжительность и могут заменять друг друга или существовать параллельно. Кроме того, каждый человек вносит в каждую стадию свои неповторимые особенности.

1. Отрицание и изоляция.

Отрицание - это внутренняя реакция  пациента на сообщение о неизлечимости  болезни, как правило, это выражается следующим заявлением: "Нет, этого не может быть, это не правда". Отрицание выступает в роли буфера, смягчающего неожиданные шокирующие новости, позволяет пациенту собраться и, со временем, мобилизовать остальные, менее радикальные, защитные силы.

2. Раздражение.

Когда первая стадия отрицания более  не может поддерживаться, ее сменяет  раздражение, гнев, злость, возмущение и обида: "Почему я?" Раздражение начинается, когда пациент думает о том, чего сделать не сможет: о спокойной, в свое удоволствие, старости, о том, чтобы увидеть, как растут его дети и еще много другого.

3. Сделка.

Это попытка отсрочки; пациент предлагает хорошее поведение в обмен на продление жизни или избавление от физического дискомфорта. Пациент оговаривает в этой сделке крайний срок и обещает не просить последующей отсрочки, в случае дарования первой.

4. Депрессия.

Депрессия наступает тогда, когда пациент больше не может отрицать свою болезнь. Раздражение, злость и другие реакции заменяются чувством невыносимой утраты. Существует два типа депрессии. Реактивная депрессия - это реакция на потерю работы, финансовые затраты на госпитализацию, невозможность отправить детей в колледж и прочие практические неурядицы. Подготовительная депрессия связана с тем, что пациенту необходимо подготовить себя к окончательному разрыву с этим миром.

Принятие.

Если у пациента было достаточно времени и ему помогли проработать описанные выше стадии, то он достигнет той стадии, во время которой он/она ни подавлен, ни раздражен своей "судьбой". Как заявляет д-р Каблер-Росс: "Большинство наших пациентов умирают, находясь на стадии принятия, т.е. существования без страха и отчаяния."

В добавление к описанным выше стадиям, д-р Каблер-Росс говорит о надежде, которая пронизывает их почти  во всех случаях. Даже наиболее реалистичные пациенты хранят в душе надежду на чудесное исцеление.

СХЕМА РАБОТЫ С СОСТОЯНИЕМ ГОРЯ

Общая оценка:

1. Получить подробную информацию, касающуюся людей, как умерших, так и ушедших, которые были значимы для клиента, - имена, степень родства/отношений, обстоятельства смерти или ухода, поведение и эмоциональная реакция после смерти/ухода в каждом конкретном случае.

2. Отделить нормальные проявления  от патологических в состоянии  горя (прием не применяется при  нормальном характере состояния горя).

Нормальное состояние горя в  противовес отсроченному и патологическому.

Предупреждающие признаки:

• многочисленные тяжелые утраты
• отсутствие поведенческих стереотипов
• неадекватность/ отсутствие состояния горя в период утраты
• демонстрация физических симптомов умершего, особенно на годовщины его смерти
• негативные бытовые факторы смерти - место, способ
• продленные симптомы состояния горя: чувства вины, утраты, злости
• слабые стрессоры провоцируют возникновение симптомов горя
• фобия по отношению к причине смерти
• сохранение обстановки такой, какой она была при любимом человеке
• резкая перемена в образе жизни
• отсутствие источников поддержки в период утраты

Цели:

• облегчить и реактивировать переживание скорби - для избавления от парализующего чувства приязанности к умершему
• возродить интерес к установлению новых отношений

Тактика лечения:

1. навести клиента на размышления об утрате
2. изучить последовательность событий до, во время и после смерти
3. исследовать переживания, связанные со смертью и умершим
4. Обычно переживаемые чувства:

• страх, что случившиеся может повториться

• стыд из-за своего бессилия остановить либо предотвратить наступление смерти
• гнев на умершего
• переживание вины из-за присутствия негативных чувств по отношению к умершему
• вина оставшегося в живых
• страх перед чрезмерным отождествлением себя с умершим (слияние)
• печаль утраты
• общее сопротивление - нежелание испытывать подобные сильные чувства, особенно гнева, враждебности по отношению к умершему, опасность стать изгоем.

 

5. Реконструировать отношение к умершему  — с переформированием негативных переживаний.
6. Изменения, происходящие в настоящий момент в поведении, с ориентацией на установление новых взаимоотношений и системы жизненных координат.