Уход за больными хирургического профиля

 О своем наблюдении  за больным сестра должна доложить  лечащему врачу и выработать  с ним тактику психотерапевтического  воздействия. Целесообразно провести  беседу с больными, перенесшими  операцию, о неблагоприятном действии  их рассказов на вновь поступивших  больных, готовящихся к оперативному  лечению. При подготовке к операции  очень важно установить хороший  контакт с больным, в ходе  беседы узнать о характере  его страхов и опасений в  связи с предстоящей операцией,  успокоить, постараться изменить  отношение к предстоящему этапу  лечения. Многие больные боятся  наркоза, опасаются «уснуть навеки»,  потерять сознание, выдать свои  секреты и т. д. После операции  также возникает ряд сложных  проблем. У некоторых хирургических  больных с послеоперационными  осложнениями могут возникнуть  различные психические рас­стройства.  Хирургическое вмешательство и  вынужденный постельный режим  могут вызвать различные невротические  расстройства. Нередко у больных  на 2 — 3-й день после операции  появляется недовольство, раздражительность.  На фоне астенизации, особенно если после операции возникли осложнения, может развиться депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде может наблюдаться делириозное состояние с наличием галлюцинаций и бредовых переживаний. Генез его сложный, преимущественно токсико-сосудистый. У больных, страдающих алкоголизмом, в послеоперационном периоде довольно часто развивается алкогольный делирий.

 Всегда целесообразно  больных с психозом, если позволяет  соматическое состояние, передать  для наблюдения психиатру. Нередко  психотические состояния развиваются в виде кратковременных эпизодов и легко купируются назначением транквилизаторов и нейролептиков. Вопросы даль­нейшего лечения должен решать лечащий или дежурный врач с учетом всех обстоятельств.

 Сложные вопросы возникают  при общении с больными, оперированными  по поводу злокачественного новообразования.  Они обеспокоены своей дальнейшей  судьбой, задают вопросы, злокачественная  ли у них опухоль, не было  ли метастазов и т. д. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. С такими больными необходимо проводить психотерапевтические беседы.

 Тяжело реагируют больные  на операции по удалению отдельных  органов (резекция желудка, удаление  молочной железы, ампутация конечностей  и др.). У таких больных возникают  реальные трудности социального  и психологического характера.  Больные с психопатической структурой  личности свой физический дефект  рассматривают как «крах дальнейшей  жизни», у них развивается депрессия  с суицидальными мыслями и  тенденциями. Такие больные должны  постоянно наблюдаться медицинским  персоналом.

2.3. Тактика медицинского  работника в акушерско-гинекологической  клинике 

 При лечении больных  с гинекологическими заболеваниями  возникает множество проблем  интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера,  что существенно осложняет деятельность  медицинских работников. При гинекологическом  обследовании совершенно естественно  проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому  явлению нужно относиться с  должным уважением. Для установления  хорошего контакта с больными  необходима тактичность и осторожность  при беседе и обследовании. Важно,  чтобы медицинская сестра помогала  врачу-гинекологу при проведении  манипуляций, тем более если  врач — мужчина. Это важно  в социально-психологическом аспекте. 

 Во время менструального  периода у женщин могут возникать  тянущие боли в животе, в пояснице, неприятные ощущения в области  половых органов. Генез их неясен, важная роль в их возникновении  отводится вегетативно-сосудистым  расстройствам. Нередко отмечаются  изменения и со стороны психики  в виде повышенной раздражительности,  напряженности, нервозности и  даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи. Тяжелые психические травмы могут вызываь у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни. Однако обострение невротической и другой психопатологической симптоматики в период климакса отмечается преимущественно у лиц, склонных к невротическим и психопатическим реакци­ям, а также у пациентов, страдающих органическим поражением центральной нервной системы при наличии психогенных факторов. При благополучной семейной и супружеской жизни и отсутствии других психогенных факторов климакс протекает спокойно и не вызывает каких-либо психических нарушений.

 Важной проблемой в  гинекологии является фригидность.  Причинами ее могут быть различные  факторы: личностно-психологические  особенности женщины, неудовлетворенность  семейной жизнью, неблагоприятные  жилищные условия, мешающие нормальным  супружеским отношениям, неправильная  тактика мужа и т. д. Частой  причиной служит боязнь забеременеть, алкоголизм и агрессивность мужа, болезненные ощущения при половом  акте и др.

 Медицинские работники,  достаточно хорошо знающие указанные  выше особенности, могут успешно  использовать эти знания при  работе с больными. При этом  должны соблюдаться соответствующий  такт, внимательное и доброе отношение,  располагающее к откровенности.  Нередко медицинским сестрам  женщины чаще рассказывают то, чего не говорят врачу. Полученные  при откровенной беседе данные  способствуют более точной диагностике  и выбору адекватного лечения. 

 Большая психотерапевтическая  работа должна проводиться с  женщиной перед серьезными хирургическими  операциями (ампутация матки, удаление  яичника и т. д.). Необходима  оценка личностных особенностей  женщины, характера семейно-супружеских  отношений. После этого важна  беседа с больной в плане  предстоящей операции и вселение  в нее уверенности в благоприятный  исход. В послеоперационном периоде  необхо­димо  развеять   необоснованность   опасений  женщины 

 что операция может  лишить ее женской привлекательности,  повлиять на гармоничность супружеских  отношений и половую жизнь.  Возможность возникновения у  больных психоневротических нарушений  после хирургического вмешательства  обязывает медицинских сестер  вести длительную подготовительную  работу.

 Важную проблему в  акушерско-гинекологической практике  представляет страх перед беременностью.  Следует объяснить молодым женщинам, что в настоящее время имеется  большое число противозачаточных  средств. Необходимо предупредить  их, что возможное появление сосудисто-вегетативных  побочных симптомов от приема  противозачаточных таблеток (тошнота,  угнетение аппетита, неприятный  вкус во рту нежелательная  полнота и др.) не приводит к  нарушению здоровья.

 Беременность и роды  являются одной из актуальных  психологических проблем, возникающих  на жизненном пути женщины.  При зачатии возникают опасения  за судьбу будущего ребенка:  будет ли он здоров, не смогут  ли возникнуть какие-либо аномалии  в его физическом и психическом  развитии и др. К концу беременности  возникает тревога, связанная  с предстоящими родами (страх  боли, опасения смерти от различных  осложнений, боязнь возможных разрывов  промежности и др.). Психические  нарушения при беременности зависят  прежде всего от свойств личности  женщины, социально-бытовых условий  и других факторов, о которых  врач и медицинская сестра  женской консультации должны  иметь определенное представление  и проводить соответствующую  корригирующую психотерапию.

 Особенно сложные психологические  переживания женщины возникают  при беременности от внебрачной  связи (предрассудки, проблема воспитания  ребенка без отца и др.). Эти  женщины требуют особого внимания  работников женской консультации.

 Формирование убеждения  в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни —  гуманная и благородная задача  врача и акушерки женской консультации  и родильного дома.

 Боль, которая возникает  в процессе родов, всегда была  одной из сложных проблем акушерства. По мнению многих исследователей, причиной ее является укоренившееся  представление, что роды —  это обязательно сильная боль. В нашей стране в 20—30-е годы  были разработаны психотерапевтические  приемы по профилактике родовых  болей. Психопрофилактическая подготовка  к безболезненным родам строится  на прин­ципах учения И. П.  Павлова. Основной целью при  подготовке безболезненных родов  является устранение опасений  беременных женщин, связанных с  предстоящими родами. Для этого  женщинам читаются лекции, проводятся  курсовые, индивидуальные или групповые  собеседования, демонстрируются  кинофильмы о родах и т. д., показываются гимнастические упражнения  по нормализации дыхания, способствующие  расслаблению мышц. Кроме того, применяются  различные методы психопрофилактики: аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, суггестивная гипнотерапия. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки.

3. Современные  правила этики и деонтологии

- Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

- Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.

-  Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

-  К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

-  С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

-  К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а  потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”.  При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

- Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

- Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он  не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.