Туберкулез

  В конце ХХ столетия  после длительного периода относительного  благополучия значительно возросла  заболеваемость туберкулезом, появились  остро прогрессирующие формы  его, напоминающие “скоротечную  чахотку”. Эта тенденция наблюдается  как в России, так и во многих  экономически развитых странах  Восточной, Западной Европы, США  и свидетельствует о низкой  эффективности противотуберкулезных  мер. В процессе повседневной  работы врачи часто теряют  настороженность в отношении  туберкулеза, ошибочно считают  его редким заболеванием и  не применяют методы диагностики,  направленные на выявление туберкулеза  даже у больных с наличием  характерных клинических проявлений.

 

       Современные  тенденции распространения туберкулеза  в России

 

       В настоящее  время отмечается рост заболеваемости  туберкулезом и смертности от  него, особенно в странах Восточной  Европы, в том числе в России. Рост заболеваемости обусловлен  большим резервуаром инфекции, несвоевременным  выявлением бациллярных больных,  рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также  эндогенная реактивация, особенно  в группах риска. Позднее выявление  запущенных форм, остро прогрессирующие  процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми  микобактериями, являются причиной  высокой смертности. Программа современной  контролируемой химиотерапии укороченной  длительности имеет первостепенное  значение для прекращения рассеивания  туберкулезной инфекции и снижения  смертности от туберкулеза. 

 

       В течение  последних десятилетий в эпидемиологии  туберкулеза произошли большие  сдвиги, которые нашли свое отражение  в изменении статистических показателей  распространенности туберкулеза. 

 

       Эпидемиология  туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером  заболевания. 

 

       Результаты  борьбы с туберкулезом связаны  не только с применением эффективных  методов лечения, но и с организацией  противотуберкулезной работы среди  населения. Наиболее характерной  особенностью противотуберкулезных  мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп  населения. 

 

       Эпидемиологическое  наблюдение за туберкулезом в  ВОЗ проводится с 3 позиций: 

 

- систематическое накопление  данных эпидемиологических исследований;

- регулярное обобщение  и оценка полученных данных;

- быстрое распространение  результатов эпидемиологической  оценки среди специалистов.

 

       Основными  эпидемиологическими показателями  распространенности туберкулеза  являются: инфицированность - число  лиц, положительно реагирующих  на внутрикожное введение туберкулина;  заболеваемость - число заболевших  туберкулезом в течение календарного  года; распространенность (болезненность) - число известных больных активным  туберкулезом, состоящих на учете,  и смертность - число умерших от  туберкулеза в течение календарного  года.

 

       Эпидемиологические  показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это  позволяет сравнивать распространенность  туберкулеза в разных странах  или разных регионах одной  страны.

 

       Наиболее  объективными и надежными критериями  эпидемиологической ситуации по  туберкулезу считаются заболеваемость  и смертность.

 

       В международной  практике среди заболевших туберкулезом  принято выделять больных, у  которых в мокроте или другом  материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева  на питательные среды, посева  на жидкие обогащенные питательные  среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.

 

       Показатель  болезненности (контингенты больных)  находится в самой непосредственной  связи с заболеваемостью, полнотой  выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.

 

       Наиболее  существенной для любого инфекционного  заболевания является информация  о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях  ее рассеивания. 

 

       Основной  резервуар туберкулезной инфекции  составляют больные туберкулезом  легких, выделяющие микобактерии  туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут  быть обнаружены в мокроте  методом прямой микроскопии. У  подавляющего большинства больных,  выделяющих микобактерии и представляющих  эпидемиологическую опасность, имеется  деструктивный туберкулезный процесс  в легких.

 

       Больные,  составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две  основные группы: впервые выявленные  в течение текущего года и  выявленные ранее, с хроническими  формами туберкулеза. 

 

       Туберкулез  является “капельной” инфекцией,  распространяющейся с капельками  мокроты и бронхиальной слизи  при кашле, чихании и даже  громкой речи, поэтому наибольшая  эпидемиологическая опасность имеется  при непосредственном контакте  с больным. Однако заражение  может наступить при вдыхании  пыли, пользовании загрязненными  полотенцами, бельем или посудой.  Наибольшую эпидемиологическую  опасность бациллярные больные  представляют для детей, несмотря  на то, что подавляющему большинству  новорожденных проводят профилактическую  вакцинацию против туберкулеза. 

 

       Противотуберкулезная  вакцинация у привитых детей  вызывает иммунитет к туберкулезной  инфекции. Попадая в организм  привитого вакциной БЦЖ ребенка,  микобактерии туберкулеза обычно  не вызывают тяжелых форм туберкулеза,  развивающихся в результате первичного  заражения (туберкулезного менингита,  милиарного туберкулеза, казеозной  пневмонии, обширных инфильтратов  в легком с образованием первичной  каверны). Вместе с тем вакцина  БЦЖ не предохраняет от заражения  туберкулезом, т.е. от проникновения  микобактерий аэрогенным или  элиментарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7 - 10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом.

 

       В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются не размножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т.е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов.

Вторичный туберкулез может  развиваться у человека, перенесшего  первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном  заражении - суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным.

 

       В последние  годы отмечен рост заболеваемости  туберкулезом среди лиц, находящихся  в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза.  При обследовании лиц, находящихся  в контакте с больными с  эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.

 

       В течение  последних лет рост заболеваемости  и смертности от туберкулеза  отмечен во всем мире. Наиболее  выражена эта тенденция в странах  Центральной и Восточной Европы, России, а также в странах, ранее  входивших в СССР В России  показатель заболеваемости туберкулезом  в 1996 г. достиг 67 случаев на 100 тыс.  населения . Такой рост заболеваемости туберкулезом прежде всего связан с большим резервуаром туберкулезной инфекции, который поддерживает высокий уровень инфицированности, а также эндемические вспышки вторичного туберкулеза за счет суперинфекции.

Вследствие еще частого  выявления запущенных и остро  прогрессирующих форм туберкулеза  увеличился показатель смертности, уровень  которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев  на 100 тыс. населения .   Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни.

 

       Среди  инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.

 

       Риск  эндогенной реактивации повышается  при наличии таких заболеваний,  как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и  двенадцатиперстной кишки, гепатит,  алкоголизм и наркомания, психические  заболевания. 

При проводившихся ранее  массовых флюрографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию. Даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.