Туберкулез

   Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное Агентство  по образованию 

  Кафедра ГД

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              РЕФЕРАТ

                                  По теме: «Туберкулез»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                        Выполнила:

                                                                                                    

                                                                          Проверила:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                Содержание

 

Введение…………………………………………………………………….……..3

1.История возникновения туберкулеза………………………………………..4-6

2.Современные тенденции распространения  туберкулеза в России…….…7-13

3.Возбудитель туберкулеза……………………………………………….…14-15

4.Пути  проникновения туберкулеза в организм человека………………..16-17

5.Клинические признаки туберкулёза………………………………....……18-19

6. Способы лечения туберкулеза…..………………………………….…….20-21

Заключение………………………………………………………………...……..22

Список литературы………………………………………………………………23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                      Введение

 

Научные исследования в  области туберкулёза открывают  новые возможности профилактики, диагностики и лечения этой болезни. За время, прошедшее после первого  издания настоящего руководства в 1981 г., получены новые данные, касающиеся диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний лёгких. Значительно изменилась на этот период методика химиотерапии больных туберкулёзом. Накоплен опыт противотуберкулёзной работы в новых организационных формах. Изменились представления о значении туберкулёза как международной проблемы в развивающихся странах Африки, Азии, Латинской Америки, где заболеваемость туберкулёзом и смертность от него не уменьшаются. Вопреки мнению ряда зарубежных учёных, существовавшему более 20 лет, туберкулёз вовсе не «исчезающая» болезнь: она требует энергичных, действенных противотуберкулёзных мероприятий; если же их не проводить в должной мере, то заболеваемость увеличивается, появляются более тяжёлые формы туберкулёза. Научные исследования в области фтизиатрии ежегодно пополняют наши представления о патогенезе туберкулёза, постоянно совершенствуются методы диагностики и лечения. Особенно интенсивные исследования проводятся в области иммунологии и иммуногенетики. 
Значительно меньше научных разработок по профилактике туберкулёза, в том числе по вакцинации и химопрофилактике, особенно в плане создания и внедрения в практику новых вариантов вакцин, в частности, на основе гибридомной технологии, химиопрепаратов с замедленным выведением из организма человека, пригодных для применения один раз в 10-14 дней и реже при химопрофилактике.

 

 

 

 

               История возникновения туберкулеза

 

Туберкулёз - одно из наиболее древних и распространённых заболеваний. Изменения  туберкулёзного  характера  были  обнаружены  при  раскопках в костных останках людей каменного века  и  мумий  Египта.  Врачи  древних веков  выделяли  определенный  симптомокомплекс  этого  заболевания. Он характеризовался наличием сильного кашля с выделением  мокроты,  частым кровохарканьем и лихорадкой. Быстрое прогрессирование процесса приводило к  истощению больного,  отсюда  и появилось название "чахотка" от слова "чахнуть" и "фтиза",  что означает в переводе  с греческого  (phthisis) "истощение", "разрушение". В те времена возникло представление о заразительности туберкулёза и о наследственном предрасположении    к    нему. Первое описание  болезни,  которую  мы  называем туберкулёзом, можно найти в трудах Гиппократа (460-377 гг.  до нашей эры).  Он указывал, что заболевают этим недугом чаще люди молодого возраста, а предрасполагающим моментом являются неблагоприятные метеорологические факторы. В трудах  Абу-Али  Ибн-Сины  (Авиценна)  (980-1037) имеется описание клинических признаков  туберкулёза,  подчёркивается клинических признаков туберкулёза,  подчёркивается  значение  состояния организма для течения болезни и указывается на возможность излечения. Изучение материалов патологоанатомических   секций   и   накопление клинических  наблюдений значительно  углубили  познания  о туберкулёзе. Изучение морфологических изменений в различных органах при этой  болезни позволило  лейденскому анатому Сильвиусу де ля Боэ (1614-1672) высказать предположение о связи бугорков,  обнаруживаемых в различных  органах,  с туберкулёзом,  но  Сильвий отождествлял  бугорки  в  легких изменёнными лимфатическими узлами и не

считал их морфологическим  субстратом болезни. Подобных  взглядов придерживался и Ричард Мортон,  написавший в 1689 г. первую монографию о туберкулёзе под названием "Фтизиология,  или трактат о чахотке". Бейль (1774-1816) описал в 1810 г.  характер бугорков  при милиарной форме туберкулёза и признавал их основой болезни. Более подробное   описание

патологоанатомических и клинических изменений    при    туберкулёзе было

сделано   французским   учёным Лаэннеком (1781-1826); им же впервые введён термин "туберкулёз". В своем классическом  труде  "Об  аускультации  и диагностике болезней лёгких и сердца" (1819) он отмечает,  что  наличие бугорков  в  легком  является причиной легочной чахотки и составляет ее анатомическую основу.  Лаэннек считал,   что   существуют   две анатомические   формы туберкулёза: изолированные бугорки и инфильтраты.

Большой вклад во фтизиатрическую  науку внесли отечественные ученые. Г. И. Сокольский в труде "Учение о грудных болезнях" (1838) дал описание диссеминированной,  инфильтративной и кавернозной  форм туберкулёза.  В

лечении   больных   он   придавал  большое  значение  режиму питания  и благоприятным климатическим условиям. Патоморфологические исследования Н. И. Пирогова значительно расширили познания   о    сущности    туберкулёзного процесса  и утвердили клинико-анатомическое  направление  в  медицине.  В 1852  г. он описал гигантские клетки в туберкулёзном бугорке. Н. И. Пирогов отразил в своих трудах   клинические  проявления  острого  милиарного туберкулёза,  его тифоидную форму.  Он изучил и описал туберкулёз костей  и суставов.  Он рассматривал   туберкулёз  как  общее  заболевание,  и  с этих позиций предлагал методику лечения. Опубликованные в 1865 г. экспериментальные работы Вильмена доказали, что  туберкулёз  является инфекционным  заболеванием. Опыты   Вильмена заключались  в  следующем:  он вводил  животным  через дыхательные пути мокроту и кровь больных туберкулёзом людей. В 1882 г.  Кох (1843-1910) выделил бациллы туберкулёза. Отечественные ученые (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Н. Чистович), а также  большинство зарубежных исследователей также  большинство зарубежных

исследователей рассматривали туберкулёзное воспаление как единый процесс, включающий фазы альтерации, экссудации и пролиферации. Г. А.  Захарьин (1829-1897) считал возможным как эндогенное,  так  и экзогенное  возникновение  реинфекции,  но  развитие болезни он ставил в связь  с плохими санитарно-гигиеническими  условиями, в которых  жил больной,  с тяжелыми перенесенными заболеваниями, с неправильным образом жизни. С.П.Боткин (1832-1899)   придавал   большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходах туберкулёза. А. И.  Абрикосов (1875-1955) считал,  что туберкулёзные бациллы могут находится в воздухе и  с  пылью  поступать  в  органы дыхания;  большое значение он придавал капельной инфекции. Много труда в развитие учения о туберкулёзе, в организацию и создание государственной системы борьбы  с туберкулёзом вложили А.А.Кисель и В.А. Воробьёв.  А.А.Кисель считал, туберкулёзное заболевание у детей длительное время ограничивается лимфатическим аппаратом. Исходя из этого представления,  он описал хроническую  туберкулёзную интоксикацию  как самостоятельную форму туберкулёза у детей. В. А. Воробьёв (1864-1951) начал свою работу по борьбе с туберкулёзом в  начале  ХХ  века.  В  1903  г.  он  был  членом  комиссии по изучению туберкулёза  при  Пироговском  обществе,  а  с  1907  г. возглавил

эту комиссию.  Одной  из главных задач комиссии являлась разработка Устава и организация Всероссийской Лиги по борьбе с  туберкулёзом. Всероссийская Лига по   борьбе   с   туберкулёзом  представляла  собой общественную организацию, занимавшуюся  оказанием  помощи  больным туберкулёзом   и санитарно-просветительной  деятельностью. Лига  открывала амбулатории  и небольшие санаторные учреждения для больных туберкулёзом. К профилактическим мероприятиям  относится  широкое распространение среди  населения физкультуры,  проведение оздоровительных  мероприятий среди  детей  младших возрастов  и  школьников,  создание рациональных условий  труда  для взрослых  и  организация  отдыха.

 

 

Современные тенденции распространения туберкулеза в России

В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной  Европы, в том числе в России. Рост заболеваемости обусловлен большим  резервуаром инфекции, несвоевременным  выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также эндогенная реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми микобактериями, являются причиной высокой смертности. Программа современной контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения смертности от туберкулеза.

В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.  Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.  Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.  
Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций:  
– систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;  
– регулярное обобщение и оценка полученных данных;  
– быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.  
Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются: инфицированность – число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина; заболеваемость – число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) – число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете, и смертность – число умерших от туберкулеза в течение календарного года.  
Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.  
Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.  
В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.  Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.  
Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.  Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.  Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза.  
Туберкулез является “капельной” инфекцией, распространяющейся с капельками мокроты и бронхиальной слизи при кашле, чихании и даже громкой речи, поэтому наибольшая эпидемиологическая опасность имеется при непосредственном контакте с больным. Однако заражение может наступить при вдыхании пыли, пользовании загрязненными полотенцами, бельем или посудой. Наибольшую эпидемиологическую опасность бациллярные больные представляют для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза. Противотуберкулезная вакцинация у привитых детей вызывает иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ ребенка, микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза, развивающихся в результате первичного заражения (туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, обширных инфильтратов в легком с образованием первичной каверны). Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения микобактерий аэрогенным или элиментарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7 – 10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом.  
В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются не размножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т.е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов.  Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении – суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным. В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.  В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, а также в странах, ранее входивших в СССР В России показатель заболеваемости туберкулезом в 1996 г. достиг 67 случаев на 100 тыс. населения . Такой рост заболеваемости туберкулезом прежде всего связан с большим резервуаром туберкулезной инфекции, который поддерживает высокий уровень инфицированности, а также эндемические вспышки вторичного туберкулеза за счет суперинфекции.  Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения .   Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни.  Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.  Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания.  При проводившихся ранее массовых флюорографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к обследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию. Даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.  
В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД.  
В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих. По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений.  
Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения.  
Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль. В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4 или 5 препаратов в течение первого этапа и 2 препаратов – в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращена до 6–8 месяцев, продолжительность первого этапа – 2 месяца, второго этапа – 4 – 6 мес. Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2 – 3 мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казеозного некроза.  
В 1994 г. в среднем по России прекращения выделения микобактерий удалось добиться только у 65,6% впервые выявленных больных. Такие результаты свидетельствуют о серьезных недостатках организации лечения. Абсолютно недопустимым является то, что 20% впервые выявленных бацилловыделителей не привлекаются к лечению.  Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает:  
– выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий;

– привлечение выявленных больных  – бацилловыделителей к лечению  в противотуберкулезных учреждениях  с применением централизованного  контроля за правильностью диагностики  и лечения;  
– когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения микобактерий в процессе химиотерапии;  
– применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления. 
Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза.  
Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза.  
Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально-дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы.  
Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза. В этих группах должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению.

 

 

 

 

 

 

                      Возбудитель туберкулеза

 

Возбудитель туберкулёза  относится  к  обширной  группе  микробактерий.

Существуют  различные  названия  возбудителя туберкулёза: бациллы Коха,

палочки Коха, микобактерии туберкулёза. Имеются микобактерии туберкулёза человеческого  типа (typus humanus),  бычьего (typus bovinus), птичьего (typus avium).  Человек восприимчив преимущественно к первым двум  типам микобактерий туберкулёза. Отличительным свойством   микобактерий туберкулёза является    их кислотоустойчивость:   они  стойко  сохраняют окраску  при воздействии кислот, щёлочей, спирта. Возбудитель туберкулёза имеет форму палочки длиной от 1,5 до 6 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм. Микобактерии туберкулёза изогнуты по длине, иногда дугообразны,  утолщены  на одном  или  обоих  концах.  В патологическом материале они расположены иногда параллельно  друг другу,  иногда  под углом   или   кучками   и   скоплениями различной  формы. Размножение микобактерий туберкулёза  происходит поперечным делением,  ветвлением, почкованием.  Появляющиеся  зерна  образуют ядро  новой клетки.  В  их строении различают три поверхностных слоя:  первый, хорошо очерченный, способствующий  сохранению  формы  бактериальной клетки; второй узкий и третий слизистый.  В химический состав микобактерий входят жиры, белки, углеводы, минеральные соли, липиды. Вирулентность является    степенью    патогенности. Вирулентность обуславливается  как  физико-химическими свойствами микобактерий,  так и состоянием макроорганизма в момент воздействия на него микобактерий. Для микобактерий   туберкулёза   характерна   большая устойчивость   их  к воздействию различных физических и химических агентов.  В жидкой мокроте микобактерии  туберкулёза  остаются  жизнеспособными  и вирулентными  в течение 5-6 месяцев.  Даже в высохшем состоянии на различных  предметах, белье,  книгах  и  т.д.  микобактерии  в  течение  ряда месяцев  могут сохранить  свои  свойства  и,  попадая  затем  в благоприятные  условия существования,  способны  проявить  патогенную активность. Микобактерии туберкулёза   реагируют   на   изменения   условий  существования и соответственно   "перестраиваются",   изменяются  в  своих качествах  и свойствах.  Изменчивость  микобактерий  может  проявляться в  следующих формах: