Травма позвоночника, спинного и головного мозга

Примерные временные  рамки острого и раннего периодов - от одной-двух недель до месяца. Основная концентрация сил и средств должна приходиться именно на острый и ранний периоды заболевания. 

Для более адекватного  выбора лечебно-восстановительных  мероприятий выделяют следующие  периоды инсульта (Т.Д.Демиденко, 1989): острый - до двух недель, ранний восстановительный - до двух месяцев, поздний восстановительный - от двух месяцев до года, резидуальный - один год и более. 

ТБСМ (травматическая болезнь спинного мозга): острый период 5 - 7 дней, ранний от трех недель до месяца (формирование спастики); промежуточный  до полугода (по некоторым авторам, до года); затем поздний. 

ОСТРЫЙ ПЕРИОД. В остром периоде заболеваний и травм, приводящих к параличам (парезам), наблюдаются не только к двигательные нарушения, но и нарушения жизненных функций и расстройства сознания. В связи с чем проводится, как правило, коррекция жизненных функций организма, осуществляется интенсивная терапия, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию деятельности жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной), ликвидацию отека мозга, коррекцию метаболических расстройств. 

По прошествии угрозы жизни проводится комплексная, патогенетически обоснованная, дифференцированная терапия. 

Как правило, применяются  медикаментозные средства следующих  групп: активаторы биоэнергетического метаболизма, ноотропные средства, витамины группы В (как неспецифические стимуляторы метаболизма), аминокислоты, средства, улучшающие синаптическую передачу нервных импульсов, вазоактивные препараты, при необходимости - препараты, снижающие тонус мышц паретичных конечностей (Коган О.Г., Найдин Л.В., 1988; Демиденко Т.Д., 1989). 

Двигательная  реабилитация в этот период в полном объеме затруднена либо невозможна: в  острой фазе для жизни пациента может  быть опасен даже поворот в постели. Тем не менее, именно в остром периоде  формируются различные осложнения и сопутствующие заболевания, негативно влияющие как на течение заболевания, так и на всю дальнейшую жизнь пациента. 

Постельный режим, длительное горизонтальное положение  тела и вынужденная гиподинамия, способствуют возникновению трофических  расстройств (пролежней), нарушаются функции дыхания и тазовых органов; не работает адекватно венозная система нижних конечностей. 

Длительное положение  на спине приводит к формированию, в зоне контакта с постелью, вначале  мягкого, а затем и твердого отека, который сковывает подлежащие ткани. Вследствие твердого отека и неподвижности, формируются контрактуры. Неподвижность и неправильное положение конечностей способствуют укорочению мышц. 

Важно отметить, что в течение первых двух недель, как при инсульте, так и ТБСМ, денервации мышц не отмечается (Потехин Л.Д., 1994), следовательно, мероприятия, направленные на восстановление двигательной функции конечностей, необходимо начинать в первые две-три недели. 

Объем мероприятий  по двигательной реабилитации в остром периоде должен быть согласован с лечащим врачом и направлен на профилактику вышеуказанных расстройств. Показана обработка кожных покровов тела пациента, а также смена положения тела каждые два часа. При поворотах тела пациента необходимо учитывать тяжесть клинических нарушений, возможность развитие коллапса. 

При ТБСМ нейрогенные  отеки устраняются в ходе отжимающего  массажа. Массаж конечностей при инсульте, или другой патологии головного мозга, необходимо назначать с крайней осторожностью, только при наличии конкретных задач, поскольку массаж может активизировать спастику. 

Для профилактики дыхательных нарушений проводится массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. 

Особенно важно  не допускать формирования контрактур на кисти и отвисания стоп, для  чего используется лечение положением. Предусмотрена кровать со щитом  и опорой для стоп с целью профилактики сгибательных контрактур в тазобедренных и голеностопных суставах. 

Пассивные движения в паретичных конечностях осуществляются только в физиологических пределах, длительные непрерывные занятия  нерациональны. Полезны дважды в  день пружинистые сгибания в голеностопном  суставе (профилактика тромбоза глубоких вен). 

При малейшей возможности  целесообразны активные движения в  конечностях в облегченном положении (резиновая подвеска для верхней  и нижней конечностей). На подвеске формировать движения только в наиболее слабых (пораженных) мышцах. 

Принимая во внимание, что при инсульте имеет  место типичное положение руки - сгибание и пронация - показана подвеска верхней конечности на разгибание; типичное положение ноги - разгибание и эквинус, следовательно, необходима подвеска на сгибание ноги. 

РАННИЙ ПЕРИОД. Стабилизируются основные жизненные  функции, формируется спастический синдром. Закрепляется твердый отек, созревают мышечные уплотнения (триггерные узлы). Развивается укорочение мышц - в связи с чем важно акцентировать  внимание на кисти и предплечье, мышцах лопатки, межреберных и икроножных мышцах. 

В раннем периоде  заболевания важную роль играют дифференцированные лечебно-активизирующие режимы. Пациент  переводится в вертикальное положение (по возможности - занятия на ортостоле), расширяется объем активных занятий, проводится восстановление двигательных навыков. Показано лечение положением. При вертикальном положении больного парализованная рука на косыночной повязке (чтобы не растягивать дельтовидную мышцу и капсулу плечевого сустава), тутор либо ортопедическая обувь на голеностопный сустав - предупредить отвисание стопы. Необходим не только гидродинамический, но и структурирующий массаж (триггерные узлы, укороченные межреберные мышцы). 

Предусмотрены строгие показания к массажу, особенно при патологии головного мозга. 

Снижается роль пассивных упражнений, активные движения осуществляют в облегченном положении. 

Для формирования движений в верхней конечности рекомендуются  плавные движения с широкой амплитудой, на основании синергий - содружественных движений - сгибания и разгибания. Сгибание пальцев облегчается при сгибании руки в локтевом суставе и разгибании в лучезапястном. Разгибание пальцев облегчается при разгибании в локтевом суставе и сгибании запястья (упражнение "дай" - "возьми"). 

Отличительной особенностью гемиплегии является то, что здоровая сторона более активна, она "обкрадывает" больную сторону, следовательно, питательные вещества и нервная энергия аккумулируются в мышцах здоровой конечности. Пациент привыкает выполнять бытовую работу здоровой рукой, больная рука становится еще более слабой. В данном случае наиболее результативен радикальный подход: здоровая рука прибинтовывается к телу, упражнения и вся бытовая работа выполняется больной рукой. 

Навыки самообслуживания формируются следующим образом: вначале предметы быта адаптируются к двигательным возможностям руки (например, авторучка или черенок ложки наращивается бинтом для удобного захвата), по мере возможности предметы обихода меняются на обычные. 

При инсульте, или  другой патологии головного мозга, акцент осуществляется непосредственно на разгибание пальцев и супинацию кисти. Полезное упражнение - "постановка лапы". Как только начинает формироваться схват, следует переходить на занятия с отдельными пальцами, не дожидаясь идеального схвата: так как пальцы имеют прямое корковое представительство; задерживаться на содружественных движениях, при патологии головного мозга, нецелесообразно. 

При формировании ходьбы важно обеспечить готовность костно-суставного и сухожильно-мышечного аппарата, восстановить полный объем движений, устранить укорочения мышц и триггерные узлы, провоцирующие спастику. 

Спастичность  может усиливаться при опоре  на подошвенную поверхность стоп, кожные покровы которых истончаются  за время постельного режима. В связи с чем, необходимо укреплять кожу на стопах путем растирания, с дозированной нагрузкой, шерстяной тканью. 

Обучение шаговому движению необходимо проводить с  использованием синергии тройного укорочения (Байеса): при сгибании (скручивании) позвоночника происходит сгибание ноги в тазобедренном, коленном суставах и разгибание в голеностопном. 

С целью коррекции  отвисания стоп используется лыжи с  грузами на пятках. Так как локомоция (ходьба) - циклический симметричный процесс, лыжи закрепляются на обеих  ногах. С лыжами и противовесом на пятке маршировать на месте. 

При гемиплегии, когда пораженная сторона отстает  в шаге от здоровой, ритм ходьбы формируется  за счет того, что здоровая нога подстраивается под больную. 

Важно избежать формирования патологической ходьбы, типичной походки Вернике-Манна, для которой характерен подъем таза и круговое движение ногой. Перестраивать в дальнейшем неправильный двигательный стереотип значительно труднее. 

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД. Восстановление двигательных функций может быть достаточно продуктивным, так как двигательную активность пациента в промежуточном периоде не лимитирует, как правило, тяжелое общее состояние пациента. Но в идеальном варианте основные двигательные функции восстанавливаются в раннем периоде, в промежуточном происходит закрепление полученных навыков. 

ПОЗДНИЙ ПЕРИОД. Данный период характеризуется стабильной неврологической картиной представленной патологии и, как правило, отсутствием  активного регресса неврологического дефекта. Основным препятствием для  восстановления или улучшения функций являются контрактуры суставов и спастический синдром. 

При наличии  твердого отека и триггерных узлов, провоцирующих спастику, показан  структурирующий массаж, в ином случае - успокаивающий. Хороший эффект оказывает  постизометрическая релаксация (ПИР) укороченных мышц, сочетание ЛФК с тепловыми процедурами и медикаментозным лечением (препараты, снижающие спастику и улучшающие кровообращение). 

Незаслуженно  забыты этапные гипсовые повязки: достигнутое  положение конечности в суставе фиксируется гипсовой лонгетой; актуально, что на следующий день занятие начинается не с нуля, а с достигнутого ранее положения. В случае необходимости, назначаются препараты, снижающие тонус мышц паретичных конечностей (баклофен, сирдалуд, мелликтин, мидокалм). 

При наличии  неустранимых деформаций конечностей  необходимо вовремя решить вопрос об ортопедической коррекции тех или  иных деформаций: туторы, ортопедическая обувь, либо оперативное лечение. Критерием  для оперативного лечения контрактур является отсутствие малейшего эффекта от комплексного консервативного лечения в течение одной-двух недель. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К НЕГАТИВНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ  ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 
 

Любой метод  лечения или процедура, в том  числе и лечебная физкультура, с равным успехом может помочь больному или нанести вред. Поэтому в основе назначения тех или иных факторов должна стоять конкретная лечебная задача. 

Необходимо предостеречь от наиболее типичных ошибок, которые  могут приводить к негативным результатам реабилитации, а также к снижению реабилитационного потенциала пациента: 

1. Излишне ранняя  и интенсивная лечебная гимнастика. Польза раннего начала двигательной  реабилитации несомненна, однако  физическая нагрузка, неадекватная  соматическому статусу пациента, может повлечь негативные последствия. В связи с чем, начало и объем мероприятий двигательной реабилитации необходимо согласовывать с лечащим врачом, поскольку именно на нем лежит вся полнота юридической и моральной ответственности. 

2. Недостаточный контроль за толерантностью к физической нагрузке. Необязательно использовать сложные приборы. Существуют простые варианты контроля, основанные на измерении частоты пульса, артериального давления. 

3. "Ритуальные" процедуры. Имеются в виду назначения по какой-либо стандартной схеме, без учета индивидуальных особенностей пациента. Положительный эффект, в данном случае, может проявиться только случайно. Так, массаж при инсульте, назначенный по принципу "еще никому не повредил", может вызывать активацию спастики с последующим ухудшением движений. 

4. Лечение положением, по традиционным схемам, проводится 1 - 2 раза в день, продолжительностью  до 1,5 - 2 часов. Однако профилактику  контрактур необходимо осуществлять  круглосуточно: эффективность двухчасовых укладок будет нулевая, если остальные 22 часа в сутки конечности будут находиться в неправильном положении.