Травматические поражения головного мозга

Травматические поражения головного мозга 

В судебно-психиатрической практике последствия травматического поражения головного мозга (в виде сформированного психоорганического синдрома)  встречаются чаще других психических заболеваний в основном из-за возросшего агрессивного поведения части населения (нередко под влиянием злоупотребления алкоголем), заметного увеличения числа молодых людей, участвующих в военных действиях, занимающихся регулярно боксом, кикбоксингом, каратэ,  а также из-за роста  преступности  в  стране.

Последствия травматической болезни головного мозга – одна из самых сложных и до конца не решенных проблем медицины, и в частности психиатрии. Ведь симптомы черепно-мозговой травмы представлены при одной и той же мозговой травме различными эмоционально-волевыми и интеллектуально-мнестическими расстройствами, вызванными необратимыми изменениями в одинаково пораженных травмой и внутричерепными кровоизлияниями участках головного мозга, нарушением циркуляции спинномозговой жидкости.

Почти все лица, страдающие посттравматическим поражением головного мозга, испытывают затруднения в адаптации и взаимоотношениях в семье, коллективе, обществе. Необходимо признать, что во многом болезненные нарушения психики зависят от условий существования и жизнедеятельности таких лиц на бытовом и социальном уровнях. В то же время следует помнить, что перенесенные травматические поражения головного мозга не всегда и не у всех протекают с клинически выраженными психическими нарушениями. Эксперты психиатры считают, что только при глубоких нарушениях, носящих стойкий характер, можно говорить о последствиях черепно-мозговой травмы с психическими расстройствами.

Несмотря на различные виды черепно-мозговых травм, динамика психических расстройств отличается  известным единообразием и тенденцией к постепенному их регрессу, что позволило выделить три основных этапа в посттравматическом периоде:

- начальный, следующий непосредственно за травмой и характеризующийся различной степенью утраты сознания (в легких случаях – непродолжительной, в тяжелых – вплоть до комы), оглушенностью;

- острый, сопровождающийся восстановлением сознания и возникновением разнообразных нервно-психических расстройств; в этот период наблюдаются различные формы потери памяти, то есть амнезия (ретроградная, антероградная), выраженная астения с нарушениями сна, вестибулярные и вазовегетативные нарушения (головокружение, тошнота,  лабильный пульс, артериальное давление, потливость);

- отдаленные последствия с полной редукцией (обратным развитием) имевшей место нервно-психопатологической симптоматики или формирование резидуальных психоорганических и неврологических синдромов (то есть возможна апраксия и другие расстройства).

Большая часть посттравматических психозов развивается в первые полторы недели острого периода. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах в это время отличаются полиморфизмом и тесно связаны с различными нарушениями сознания и сна.

Наиболее  часто возникают сумеречные состояния в вечерние часы. Они проявляются в виде амбулаторных автоматизмов, психомоторного возбуждения с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и агрессивностью, а также в виде состояний сонливости с обездвиженностью.

Довольно часты делириозные состояния, которые развиваются на фоне астенических расстройств или при наличии интоксикации. Делирий сопровождается аффективной напряженностью, тревогой, страхом. Действия больных соответствуют психопатологическим переживаниям, отмечаются даже зрительные галлюцинации, и они носят защитный или агрессивный характер.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы психопатологические и другие болезненные нарушения подвергаются нередко трансформации в психоорганический синдром различной степени выраженности. В нем преобладают: аффекты, нарушение памяти, ослабление восприятия. В его симптоматике характерны неустойчивый фон настроения, возбудимость, вспыльчивость, несдержанность, напряженность, быстрая истощаемость, слабая концентрация внимания, ухудшение памяти на прошлые и текущие события, забывчивость, сужение круга интересов, обеднение интеллектуальной жизни.

Хотя при черепно-мозговых травмах структура личности может и не разрушается, но многие исследователи констатируют у таких лиц органические изменения головного мозга и расстройства психики. Это прежде всего вспыльчивость, преобладание негативных эмоций, взвинченность, истероидность, повышенная чувствительность, обидчивость, конфликтность и другие психопатоподобные расстройства. Эти нарушения постепенно могут привести к посттравматическому патологическому развитию личности.

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка поведения лиц с посттравматическими поражениями головного мозга определяется остротой и тяжестью констатируемых психических расстройств. Значительная часть из них экспертами признается вменяемыми за инкриминируемые правонарушения. В то же время нарастание  в динамике посттравматических изменений (вплоть до травматического слабоумия) позволяет прийти к выводу о признании таких подэкспертных невменяемыми за совершенные общественно опасные деяния.

Лица с последствием черепно-мозговой травмы и паранойяльным (психопатологическим) развитием личности или галлюцинаторно-бредовыми психозами, тяжелыми дисфорическими нарушениями, а также страдающие эпилептиформными припадками и травматической деменцией, как и при декомпенсации травматической болезни, признаются  невменяемыми за совершенное деяние.

Сифилитические заболевания центральной нервной системы

Нейросифилис – специфическое заболевание центральной нервной системы, сравнительно редко встречаемое в практике общей психиатрии, но часто при судебно-психиатрических исследованиях. Основной причиной этого заболевания эксперты-психиатры считают перенесенный в прошлом и плохо леченный (или не леченный  никогда) сифилис. При этом психопатологические проявления обусловлены проникновением в головной мозг возбудителя заболевания – бледной трепонемы и соответствующим поражением паренхимы, нервных клеток и  сосудов мозга, воспалением мозговых оболочек либо появлением специфической опухоли (гуммы). По степени  деструктивных изменений центральной нервной системы, соматоневрологических и психопатологических осложнений психические расстройства при нейросифилисе подразделяются на сифилис головного мозга и прогрессивный паралич.

При сифилисе головного мозга его поражение носит очаговый характер, хотя констатация и клинические проявления психических расстройств во многом зависят от целенаправленной и своевременной диагностики, характера сифилитических поражений, интенсивности лечения и возраста больного. Формы заболевания, которые выделяют при их прогрессировании по ведущим симптомам: неврастеническая, менингиальная, гуммозная и др. Для них характерны: нарастание головной боли, раздражительность, психическая истощаемость, нарушение сна, вялость, апатия, депрессия, ослабление памяти, появление оглушенности, заострение личностных особенностей, а позднее – эпилептиформные расстройства (например, судороги), начальные признаки деградации психики (слабоумие) и другие заметные для окружающих  нарушения.

Лица с данной формой заболевания, как правило, выявляются случайно (при сплошном обследовании спецконтингента в следственном изоляторе) или на обычном врачебном приеме при жалобах  на неврастенические расстройства, или в связи с незначительным “изменением” личности. При судебно-психиатрической экспертизе лица с подобными нарушениями, как правило, признаются вменяемыми за инкриминируемые им деяния.

При судебно-психиатрическом исследовании диагноз «сифилис головного мозга» при клинической компенсации заболевания говорит о вменяемости лиц при совершении ими правонарушения. Однако установление даже начальной стадии прогрессивного паралича ведет к признанию подэкспертного невменяемым.

Сосудистые заболевания головного мозга  

Судебно-психиатрическое исследование психических нарушений при сосудистых поражениях головного мозга проводится в основном у лиц с мозговым атеросклерозом и  довольно часто сопутствующей ему гипертонической болезнью. Рассмотрим их клинику и те или иные деяния, совершаемые больными с мозговым атеросклерозом сосудов головного мозга и гипертонической болезнью.

Мозговой атеросклероз – хронически протекающее общее заболевание организма человека, но с преимущественным склеротическим поражением артерий головного мозга. Его возникновению способствуют неблагоприятная наследственность, неоднократные черепно-мозговые травмы, острые и хронические психотравмирующие воздействия, хронические интоксикации (алкоголем, наркотиками), инфекционные заболевания.

В клинике мозгового атеросклероза при психопатологических нарушениях преобладает неврастенический синдром. Отмечается постепенное усиление психоорганических нарушений, которые становятся заметными для окружающих и сопровождаются уменьшением активности психической деятельности с преобладанием интеллектуально-мнестических расстройств (в виде нарушений памяти, внимания и др.), заострением личностных особенностей, снижением работоспособности, нарастанием эмоциональных изменений (раздражительности, слабодушия и др.), эгоистичностью, сужением круга интересов. У таких лиц умственная способность приобретает ригидный характер (настойчивость, переходящая в патологическое упрямство), мышление теряет легкость и гибкость.

В то же время у  лиц с церебральным атеросклерозом основные морально-этические и социальные установки сохраняются длительное время, они больше склонны к возникновению психогенно обусловленных реактивных состояний. В основном они вменяемы за деяния, которые совершили. И лишь при злокачественном тотальном развитии мозгового атеросклероза, обширных кровоизлияниях в мозг или других болезненных процессах в сочетании с черепно-мозговыми травмами и различными интоксикациями, приводящими к прогрессирующему слабоумию, снижению критики, сумеречным расстройствам сознания, бредовым синдромам (ревности, ущерба, реформаторства и др.), психомоторному возбуждению и даже безмотивной агрессии, судебные психиатры настаивают на признании таких больных невменяемыми за совершенные общественно опасные деяния.

Для юристов наибольший интерес при рассмотрении криминальных деяний представляют лица с мозговой формой гипертонической болезни. Ее возникновению и прогрессированию способствуют прежде всего острые и хронические психотравмирующие воздействия и атеросклеротические изменения. Уже на первой стадии гипертонической болезни врачи диагностируют нестойкие психические изменения, соответствующие неврозоподобному синдрому (головная боль, снижение памяти), к которым присоединяются навязчивые сомнения и т.д.

Во второй и особенно  в третьей стадиях (наряду с соматическими и неврологическими нарушениями) у больных констатируют появление  психопатологических расстройств: реактивных состояний с преобладанием аффективных нарушений; гипертонических кризов с нарушением сознания (по типу сумеречных, делириозных, аментивных расстройств) или оглушенностью. При прогрессировании гипертонической болезни и ее осложнениях (инсультах и постинсультных состояниях) параллельно идет нарастание психоорганических расстройств и психопатологических изменений в форме заострения личностных особенностей, грубых нарушений памяти, снижения уровня суждений и критических способностей, появления благодушно-эйфорического настроения и  деменции (слабоумия).

При интерпретации актов судебно-психиатрической экспертизы юристам необходимо знать, что на начальной стадии гипертонической болезни у больных сохраняется критика к совершенным действиям и они вменяемы. Трудности представляет судебно-психиатрическая экспертиза больных со второй стадией гипертонической болезни, особенно при реактивных состояниях. Эти больные с явлениями слабоумия или сосудистого психоза признаются невменяемыми в инкриминируемых деяниях.

Особого внимания при определении дееспособности требуют больные с третьей стадией гипертонической болезни и ее осложнениями. Их признают недееспособными при  острых нарушениях мозгового кровообращения (расстройствах сознания, памяти, речи), хронических постинсультных состояниях (с выраженным слабоумием).

Таким образом, судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями, требует индивидуальной оценки имеющейся у них психопатологической симптоматики. Они признаются невменяемыми во всех случаях, когда диагностированы органические нарушения мозгового кровообращения или их последствия (постинсультные состояния и другие), при прогрессирующих дементных состояниях и проявлении психотических нарушений (бред, галлюцинации).

Психозы позднего возраста 

В последние годы возросло число правонарушений и общественно опасных деяний, совершаемых пожилыми людьми и лицами старческого возраста. Это связано с увеличением продолжительности жизни и соответствующими этому закономерными гормональными нарушениями и  патоморфологическими возрастными (инволюционными) процессами, протекающими в той или иной степени у каждого человека старше 60 лет. При этом в практике судебной психиатрии значительно чаще у пожилых людей встречаются пограничные психические расстройства и психотические нарушения (психозы).

Пограничные психические расстройства определяются клиническими проявлениями неврозоподобного синдрома. Кроме того, у таких лиц часто отмечаются сосредоточенность на неприятных ощущениях, подавленность настроения, тревожность, раздражительность, преувеличенное внимание к своему здоровью, аффективная неустойчивость, сужение круга интересов, заострение личностных особенностей и др. Эти изменения чаще констатируют у тех пожилых людей, у которых они сочетаются с соматоневрологическими заболеваниями.  В основном эта группа лиц законопослушна, вменяема за инкриминируемые деяния и дееспособна.

Психотические (инволюционные) нарушения возникают при неблагоприятном течении склеротического процесса у лиц пожилого и старческого возраста в виде предстарческих (пресенильных) и старческих (сенильных) расстройств (неправильная оценка и восприятие окружающего, нарушение критики, интеллектуально-мнестические особенности), которые часто связаны с определенными хронически протекающими монотонными психотравмирующими обстоятельствами и острыми реальными ситуациями, социально значимыми для таких лиц. Они очень редко появляются спонтанно, как естественный, биологически обусловленный  гормональный  процесс   возрастной   перестройки  организма.