Сахарный диабет у детей

-  кетоновые тел в крови, ацетон в моче выше нормы;

-  гликирированный гемоглобулина выше нормы (4,0 – 5,2%).

О среднем уровне глюкозы в крови за предшествующие 120 дней свидетельствует повышение  гликированного гемоглобулина, содержание которого в крови здоровых пациентов составляет 4,0 – 5,2 % (НвА1 – 5 до7,8%, НвА1с – 4 до 6,2%) от общего гемоглобулина. Однако,  исследование уровня инсулина в крови, определение гликированного гемоглобулина не является методом диагностики, но целесообразно его проводить для контроля компенсации (нормализации глюкозы в крови) СД.

  

Особенности течения сахарного диабета у детей:

• лёгких форм СД у детей не бывает;
• в большинстве случаев сахарный диабет 1-ого типа (инсулинозависимый);
• СД протекает лабильно, труднее поддаётся компенсации
• СД прогрессирует быстрее, чем у взрослых,  с появлением осложнений, в первую очередь со стороны органов зрения (ретинопатии), поражаются почки (гломерулонефрит), поражается нервная система (полирадикулоневриты), развивается липоатрофии и липомы
• синдром Мориака (физический, половой инфантилизм, гепатомегалия, 

         наклонность к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям.

Редко встречаются такие осложнения как гиперосмолярная и гиперлактоацидемическая комы.

 

Основные принципы лечения сахарного диабета у детей.

Цель: достижение максимальной компенсации СД и профилактика осложнений.

- достижение максимально близкого  к нормальному состоянию углеводного обмена;

- нормальное физическое и психосоциальное состояние;

- развитие самостоятельности и  мотивации к самоконтролю за проявлениями

   сахарного диабета и показателями гликемии;

- профилактика специфических осложнений  СД.

Лечение больного в стационаре проводят при: впервые выявленном сахарном диабете, при декомпенсации и осложнениях.

 

Направления по достижению компенсации СД:

• лечебное питание;
• инсулинотерапия;
• терапия, направленная на повышения иммунитета;
• дозированная физическая нагрузка;
• соблюдение режима дня;
• обучение в «Школе пациента».

 

• Диета при сахарном диабете должна быть физиологической по калорийности, содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Рекомендуют приём пищи 5 -6 раз в сутки.

          При отсутствии осложнений больной СД получает диету с физиологическим                            содержанием белка и жиров. Необходимым условием диетотерапии является      фиксированное по времени и по количеству распределение углеводов в течение   суток в зависимости от получаемого инсулина.

• В «Школе диабета» ребенка и родителей обучают основным правилам диетотерапии, адекватной замене продуктов, проведению самоконтроля инсулинотерапии и заблаговременному планированию питания.
• Физическая нагрузка при условии достаточной дозы базального инсулина, способствует снижению гликемии после еды. Занятия физкультурой (ЛФК, индивидуальные тренировки) включают в лечебные мероприятия при СД и проводят их в период максимального повышения глюкозы в сыворотке крови (через 1 – 1,5 часа после еды).

       Не планируемые физические нагрузки у больных сахарным диабетом                      допустимы после дополнительного приема пищи.

 

Лечение доклинических стадий сахарного диабета:1стадии – потенциального СД и 2 стадии – латентного СД не разработаны. При доклинических стадиях СД рекомендуют диету с максимальным ограничением  углеводов (до 50% от нормы), с нормальным или умеренно повышенным содержанием белков и физиологическим жиров. Такая диета рекомендована детям с потенциальным и латентным диабетом при наличии ожирения. Другие методы находится в стадии разработки (никотинамид  и др.).

   В течение периода компенсации (нормализации глюкозы) СД, обязательное исследование глюкозы крови перед каждым введением дозы инсулина

  Нормализация глюкозы (компенсация СД по глюкозе) в крови достигнута, если уровень глюкозы после еды составляет через 1 час – до 8,9 ммоль/л, через 2 часа – до 7,8 ммоль/л, через 3 часа – до 6,7 ммоль/л. 

 

Критерии компенсации сахарного диабета

• стойкая нормогликемия, аглюкозурия, уровень гликирированного гемоглобина 7 – 9%
• нормальное содержание холестерина, липидов в крови
• отсутствие осложнений
• нормальное физическое и половое развитие, физическая и умственная работоспособность.

                  

Принципы лечения диабетического кетоацидоза (ДКА) 1 стадии.

• Госпитализация.
• Лечение начинают с оральной регидратации (щелочные минеральные воды, подслащенный чай, соки, оралит). Если ребёнок не пьет или повторная рвота, вводят внутривенно изотонический раствор натрия хлорида с кокарбоксилазой.  Инсулин короткого действия назначают из расчета суточной дозы 1 – 1,5 ЕД/кг внутримышечно или подкожно. В первую инъекцию вводят 1/3 или ¼ суточной дозы, далее по 0,2 – 0,3 ЕД/кг каждые 4 – 6 часов с обязательным исследованием глюкозы крови (гликемический профиль), мочи (глюкозурический профиль), кетоновых тел перед каждым введением инсулина.
• Диета. В 1-е сутки пища должна быть механически щадящей, с достаточным количеством легкоусвояемых углеводов (жидкая каша, овощное и фруктовое пюре, соки, белый хлеб), ограничение жиров. Со 2-го дня – диабетический стол №9. Для выведения кетоновых тел делают очистительную клизму. Назначают витамины группы «В», эссенциале форте, препараты калия и др.

ДКА 2 и 3-ей стадии осуществляют в реанимационном отделении.

 

Прогноз

   В настоящее время излечение больного СД невозможно, но следует стремиться к стойкой компенсации, которая достижима при постоянном контроле сахарного диабета, коррекции инсулинотерапии и диеты в домашних условиях. При длительной стойкой компенсации прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный; он значительно ухудшается при наличии сосудистых осложнений.

 

Новые направления в лечении СД (в стадии разработки)

• совершенствование методов введения инсулина (шприц-ручка, биостатор, микродозаторы инсулина);
• трансплантация поджелудочной железы или её островковых клеток:
• иммунокорригирующая  терапия.

 

Профилактика

   Направлена на детей, относящихся к группе риска: 

• дети из семей, где есть родственники больные диабетом;
• дети с нарушением толерантности к глюкозе;
• дети, родившиеся с массой тела свыше 4000г.; 
• дети, страдающие ожирением.

  Выявление и обследование детей из группы риска 1 раз в год:

- определение антител к антигенам  островковых клеток поджелудочной  железы;

- исследование глюкозы натощак;

- проведение стандартной пробы толерантности к глюкозе (СПТГ);

- исследование гликирированного гемоглобулина.

 

Диспансеризация

   Дети с сахарным диабетом, находятся на диспансерном наблюдении и ежемесячно обследуются у эндокринолога с целью:

• коррекции программы лечения;
• своевременного выявления признаков декомпенсации СД и предупреждения возможных осложнений;
• обучения самоконтролю состояния;
• коррекция образа жизни, питания и физических нагрузок;
• проведения консультаций другими специалистами (окулистом, невропатологом, гинекологом, генетиком, фтизиатром, психологом и др.);
• решения вопроса по профилактическим прививкам и выбора профессии;
• своевременного проведения и контроля над показателями дополнительных лабораторно – инструментальных исследований (электрокардиограммы, клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи и др.).

 

 

 

                            Сестринский процесс при сахарном  диабете

1. Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст) о факторах риска, клинических проявлениях заболевания, возможных осложнениях.
2. Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные потребности больного ребенка и его семьи.

Возможные проблемы больного ребёнка сахарным диабетом:

• ограничения в диете;
• дискомфорт, связанный с необходимостью постоянной инсулинотерапии,

диетотерапии, контроля физических нагрузок;

• жажда и полиурия;
• беспокойство по поводу внешнего вида;
• чувство тревоги связанное с заболеванием и возможным развитием осложнений;
• высокий риск нарушения целостности кожных  покровов (инфицирование и др.);
• неспособность ребёнка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;
• снижение познавательной деятельности;
• ограничение в выборе профессии;
• страх перед госпитализацией, диагностическими обследованиями, манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании;
• страх за ребенка;
• чувство вины перед ребенком;
• изменение стереотипа жизни семьи;
• неадекватная оценка состояния ребенка;
• необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;
• ситуационный кризис в семье при объявлении диагноза;
• материальные трудности. 

  3. Сестринские вмешательства.

• Убедить родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) в необходимости госпитализации в эндокринологическое отделение для получения квалифицированной помощи. Оказать помощь в госпитализации.
• Обеспечить ребенку постельный режим на период декомпенсации сахарного диабета, психический и эмоциональный покой, оберегать его от излишних волнений.
• Проводить мониторинг жизненно важных функций (пульс, АД, следить за состоянием кожи и слизистых, физиологическими отправлениями, уровнем гликемии и глюкозурии, кетоновых тел в моче и др.).
• Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс родителей и ребёнка, если позволяет возраст.
• Создать атмосферу психологического комфорта и поддержки ребенка и его родственников, содействовать взаимопониманию и сотрудничеству.
• Помочь осознать необходимость изменения образа жизни и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно проводить все мероприятия по лечению и контролю над течением сахарного диабета с первых дней болезни. 
• Подготовить ребенка к манипуляциям с помощью терапевтической игры, объяснить цель и технику проведения инъекций, дать возможность самому провести нё (например, на кукле с помощью игрушечного шприца).
• Объяснить родителям и ребенку правила и способы введения инсулина, обучить технике его введения:
• препараты инсулина вводить подкожно, места для инъекций; область живота (всасывание происходит быстро, поэтому лучше вводить инсулин короткого действия), плечи, бедра и подлопаточная область (предпочтительнее вводить инсулины продлённого действия);
• менять поочерёдно места инъекций с целью профилактики пост инсулиновых липодистрофий или липом;
• для каждой инъекции нужно выбирать новое место, причем  необходимо отступать от предыдущей инъекции на 2 – 3 см, чтобы обеспечить равномерное всасывание инсулина;
• суточная доза короткого инсулина распределяется, как правило, на 3 инъекции, которые нужно проводить за 30 минут до завтрака, обеда,  ужина; 
• замену одного препарата на другой необходимо согласовать с врачом;
• хранить инсулин нужно в холодильнике при температуре +4+ 8* С, нельзя замораживать его;
• перед введением инсулин согреть до температуры тела (для этого флакон можно положить между ладонями и осторожно покатать);
• вводить инсулин шприцом-ручкой.
• Необходимо своевременно оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных эффектах (возможны местные аллергические реакции в виде покраснения кожи  и инфильтрации в области инъекции и общие в виде сыпи, отеков, хотя встречаются редко).
• Научить родителей и детей старшего возраста делать экспресс-анализ в крови и моче, определять содержание ацетона в моче и оценивать полученные данные. В зависимости от полученных результатов, менять самостоятельно дозу инсулина (но не более 10 %  суточной). Формировать у ребенка понимание необходимости активно включаться в процесс самоконтроля болезни.
• Ознакомить родителей и ребенка школьного возраста с основными принципами диетотерапии (таб. 6), подбору продуктов и технологии приготовления блюд для диеты №9. Белки назначаются соответственно возрастной потребности. Ограничивается количество жиров животного происхождения. Количество углеводов должно рассчитываться на каждый прием пищи, но с большей нагрузкой на завтрак и обед.                                                   

   Исключить из пищи  продукты, содержащих большое  количество углеводов: (конфеты, сахар, пшеничную муку, манную и рисовую крупу, крахмал, виноград, бананы, сливу, груши, инжир, хурму и др). Необходимо в суточном рационе строго контролировать количество мучных и крупяных блюд. Необходимо вводить в рацион достаточное количество таких продуктов, как молоко, творог, рыбу, нежирную свинину, телятину, баранину. Рекомендуется включать в диету овощи, ржаную муку, гречневую, пшенную и овсяную крупы и 5- 6 разовое питание.

                      

Режим питания при СД

                                                                                               Таблица № 6

1	1-й завтрак	8.00 – 8.30 час  - 25% суточного рациона
2	2 – ой завтрак	10.00 – 10.30 час. – 10 – 15% суточного рациона
3	Обед	14.00 – 14.30 час. – 25 – 30% суточного рациона
4	Полдник	16.30 – 17.00 час. – 6 – 10% суточного рациона
5	1-ый  ужин	19.00 – 19.30 час. -  20 -  25% суточного рациона
6	2 – ой ужин	20.30 – 21.00 час.  – 5 – 10% суточного рациона

 

• Оказывать помощь родителям по организации режима, максимально соответствующего для привычного уклада семьи, с включением всех лечебных мероприятий (диетотерапии, подсчет калорийности пищи, дозы и время проведения инъекций). Научить ребенка и родителей жить с «диабетом». Посоветовать регулярно вести дневник жизни.

Примерная схема ведения дневника жизни больного ребенка СД

• дата, день недели;
• самоконтроль состояния, гликемии, глюкозурии, АД, массы тела (завтрак, обед, ужин);
• хлебные единицы (завтрак, обед, ужин);
• доза инсулина (завтрак, обед, ужин);
• примечание (наличие гипогликемии, сухости во рту, полиурия и др.).
• Научить оценивать состояние ребёнка, своевременно распознавать симптомы декомпенсации сахарного диабета и самостоятельно (до консультации с врачом) принимать срочно меры для предупреждения  осложнений.
• Посоветовать родителям, удовлетворять физические, эмоциональные, психические потребности ребенка, следить за уровнем интеллектуального развития, воспитывать как здорового, но при этом он должен осознавать, что при несоблюдении правил, которые его делают относительно здоровым, он подвергает себя опасностям, которые могут привести к тяжелым осложнениям и ухудшить прогноз заболевания.
• Проконсультировать ребенка  и родителей по вопросам физических нагрузок (при компенсации СД): 
• помочь выбрать оптимальное время для занятий физической культурой (проводить в период максимального повышения глюкозы крови, т.е. через 1 – 1,5 часа после еды);
• в соответствии с объемом физических нагрузок научится тщательно проводить самоконтроль состояния и уровня гликемии;
• уметь проводить коррекцию дозы инсулина и питания при не планируемых физических нагрузках предусмотреть дополнительный прием углеводов, если планируется двигательная перегрузка – снизить дозу инсулина на 2 ЕД. или увеличить поступление углеводов на 10 – 20г.
• Порекомендовать ребенку посещение специальных групп здоровья или спортивные секции (с медицинским контролем), где общение со сверстниками, имеющими подобное заболевание, будет способствовать развитию психологической адекватности, а также создания атмосферы самообучения и взаимопомощи.
• Помочь семье в преодолении ситуационного кризиса, поддерживать родителей на всех стадиях заболевания ребенка, дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги, научить жить без постоянного страха, чувства безысходности и воспринимать болезнь, как неизбежное неудобство, которое нужно преодолеть, чтобы жить полноценной активной жизнью. Убедить, что уровень компенсации болезни, продолжительность жизни, самочувствие и трудоспособность зависят как от самого ребенка, так от взаимопомощи всех  членов семьи, от своевременного и грамотного выполнения всех медицинских рекомендаций.
• Необходимо как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка в обществе, мотивировать его на выбор профессии, не связанной с физическими и психическими перегрузками.
• Рекомендовать родителям общение с семьями, имеющими детей с подобными заболеваниями, посещать занятия в «Школе диабета». Предоставить родителям адреса общественных организаций, фондов, занимающихся проблемами сахарного диабета.
• Убедить родителей в необходимости диспансерного наблюдения за ребенком врачами – эндокринологом, окулистом, нефрологом, стоматологом, невропатологом, психоневрологом, фтизиатром.