Автор: Пользователь скрыл имя, 10 Января 2015 в 16:34, методичка
В мире более 100 миллионов человек болеют сахарным диабетом. В нашей стране у детей до 14 лет распространённость сахарного диабета составляет в среднем 28:100 000. Сахарный диабет диагностируют у детей всех возрастов, даже у новорождённых, но наиболее часто впервые выявляют в возрасте 5 – 6 и 11 – 12 лет. Заболевание имеет прогрессирующее течение и представляет опасность для ребенка в связи с развитием ком, требующих неотложных мероприятий, а также нарушений функций почек, печени, глаз, сердечно-сосудистой системы и других систем. Знание этой патологии позволит студентам грамотно осуществлять сестринский процесс и быть компетентным и конкурентно-способным выпускником медицинского колледжа.
Клиника начала явного сахарного диабета обусловлена гипергликемией (высоким содержанием глюкозы в крови) и эксикозом (обезвоживанием).
Наиболее ранними признаками СД у детей является жажда (полидипсия), чаще ночная и частое обильное мочеиспускание (полиурия – свыше 3 - 4 литров за сутки) с преимущественным ночным диурезом (никтурия), иногда энурезом (недержанием мочи). Моча бесцветная, оставляет на белье «крахмальные пятна». При выраженной полиурии выявляется синдром обезвоживания (эксикоза) – сухость кожи и слизистых оболочек, яркий малиновый язык. При повышенном аппетите наблюдается снижение массы тела.
Для детей больных сахарным диабетом младшего возраста типичны опрелости в области промежности и часто наблюдается рецидивирующая гнойная инфекция, грибковое поражение кожи и слизистых оболочек: пиодермия, фурункулёз, стоматит, вульвовагинит, коньюктивит и др.
Большинство детей жалуется на повышенную утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных сахарным диабетом определяются функциональные нарушения ЦНС:
- повышенная возбудимость, расстройства сна, утомляемость, вялость
- со стороны периферической нервной системы – боли в нижних конечностях.
Клинические проявления постепенно нарастают и появляются и другие симптомы, обусловленные кетозом и ацидозом. Развитие кетоза и ацидоза относят к осложнениям сахарного диабета.
Осложнения сахарного диабета.
Причины развития кетоацидотического состояния и комы:
- поздняя диагностика болезни;
- грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций, длительное применение неадекватной дозы, использование неактивного инсулина);
- погрешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пищей);
- присоединение интеркуррентных заболеваний (О.Р.В.И., бронхит, ангина и др.);
- психические перегрузки и др.
Клиника 1-ой стадии диабетического кетоацидоза (ДКА).
Нарастает полиурия, полидипсия, слабость, мышечная гипотония, потеря массы тела - эти симптомы, в основном, обусловлены гипергликемией и эксикозом.
Появляются симптомы, обусловленные кетозом и ацидозом. Больные жалуются на головную боль, головокружение, нарушение зрения, сниженный аппетит, тошноту, рвоту 1 – 2 раза в сутки, может быть жидкий стул. Появляются схваткообразные боли в животе, в выдыхаемом воздухе запах прелых яблок (ацетона), на щеках в области скуловых дуг – румянец. АД снижается, пульс учащается, печень увеличивается.
Клиника 2-й стадии диабетического кетоацидоза (ДКА) – прекома.
На фоне выраженных клинических признаков повышенного содержания глюкозы в крови, обезвоживания нарастают клинические проявления ацидоза и кетоза. Появляется шумное токсическое дыхание Куссмауля, неукротимая рвота «кофейной гущей», постоянные и интенсивные боли в животе с напряжением мышц брюшной стенки.
При осмотре отмечается
Клиника 3-ей стадии диабетического кетоацидоза (ДКА) – кома.
Клинические симптомы 2-й стадии диабетического кетоацидоза (ДКА) нарастают.
Нарастают и гемодинамические нарушения – АД низкое, гипотония глазных яблок, пульс частый, сердечные тоны глухие, мышечная гипотония, акроцианоз. Снижен диурез вплоть до анурии, прекращается рвота. Сознание отсутствует.
При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы клетками и в первую очередь клетками мозга.
Причины развития гипогликемической комы:
- передозировка инсулина;
- недостаточное питание после введения инсулина;
- длительный перерыв в приеме пищи;
- избыточная физическая
Кома наступает быстро, иногда в течение нескольких минут.
Предвестники гипогликемической комы - гипогликемическое состояние:
- ощущение голода, головокружение, слабость, сонливость, затрудненная речь;
- негативные эмоции, тревога, агрессивность;
- чувство жара, потливость, тахикардия;
- дрожь во всём теле, двигательное возбуждение.
Клинические и лабораторные признаки гипогликемической комы:
- двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц;
- зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности;
- кожа влажная;
- в моче отсутствует глюкоза и ацетон;
- уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,0 ммоль/л);
- сознание отсутствует.
Симптомы гипогликемии у детей больных СД и рекомендации
по оказанию помощи.
Таблица№2
Степень тяжести |
Клинические симптомы |
Лечение, неотложная помощь |
Легкая |
Голод, дрожь, тремор, нервозность, тревога, потливость, бледность, тахикардия, снижение внимания и запоминания. |
Сладкий сок, чай, лимонад, легкая закуска или плановый прием пищи, если эпизод произошел за 15 -30 мин. до еды. |
Средней тяжести |
Головная боль, боли в животе, нарушения поведения, агрессивность,
нарушение зрения, сонливость, слабость, |
Раствор глюкозы или сахара в теплом виде 10 – 20 граммов с последующей закуской. |
Тяжелая |
Полная дезориентация, потеря сознания, локальные или генерализованные судороги, нарушение глотания |
Вне больницы: глюкагон в/м, п/к, или в/в детям младше 10 лет – 0,5 мг; старше 10 лет -1,0 мг. Если через 10 мин. нет эффекта – введение повторить. В больнице в/в 20% раствор глюкозы 0,2г/кг массы тела. Коррекция лечения. |
Клинические симптомы и лабораторные показатели
кетоацидотических и гипогликемических состояний и ком.
Симптомы и показатели |
Кетоацидотическая кома |
Гипогликемическая кома |
Начало |
Постепенное |
Внезапное |
Эксикоз (сухость кожи и слизисты оболочек) |
Выражен |
Отсутствует |
До комы предшествовали жажда и полиурия |
Выраженная |
Отсутствовали |
До комы предшествовало чувство голода |
Полифагия переходит в анорексию |
Часто остро выражено |
Потеря массы тела |
Выражена |
Отсутствует |
Поведение до комы |
Заторможенное (сопорозное) |
Возбужденное и агрессивное |
До комы предшествовали рвота и боли в животе |
Выраженные |
Отсутствовали |
Румянец на лице |
Выражен |
Отсутствует |
Запах прелых яблок (ацетона) |
Есть |
Нет |
Мышечный тонус |
Резко снижен |
Повышен |
Дыхание
|
Учащенное, глубокое, токсическое и неравномерное (Куссмауля) |
Нормальное
|
Тонус глазных яблок |
Снижен |
Нормальный |
Судороги |
Чаще отсутствуют |
Постоянные |
Артериальное давление |
Снижено |
Нормальное |
Уровень глюкозы крови (ммоль/л) |
16 и более |
Ниже 3,0 |
Глюкоза в моче |
Есть |
Может не быть |
Уровень кетоновых тел в крови (ммоль/л) |
1,7 – 17 |
1,7 и ниже |
Кетоновые тела в моче |
Присутствуют (три плюса) |
Отсутствуют |
Гиперосмолярная и лактоацидотическая (лактатацидоз) комы развиваются у детей редко и поэтому не будут представлены в этом пособии. При длительности заболевания сахарным диабетом от 5 до 10 лет осложнения наблюдаются до 40 – 50%.
Частые осложнения СД.
Осложнения инсулинотерапии.
Избыточная доза пролонгированного инсулина на ночь приводит к ночной гипогликемии. Гипогликемия вызывает выброс контринсулярных гормонов (кортизола, адреналина, гормоны роста, глюкагона и др.), которые ведут к распаду гликогена, жировой ткани и повышают глюкозу в сыворотке крови. У больных С.Д. возрастает сахар крови натощак в утренние часы.
Основные критерии лабораторной диагностики и течения сахарного диабета.
Если результаты обследования сомнительные (ниже диагностических значений 11,1ммоль/л или 6,99ммоль/л, но выше нормальных – это нарушение толерантности глюкозы, т.е. латентный сахарный диабет). В этом случае проводят стандартную пробу на толерантность к глюкозе (СПТГ), т.е. сахарную кривую. В течение 3 -5 дней до пробы, больной получает обычное питание без ограничения углеводов. После 10 – 16 часового ночного голодания, в покое определяют уровень глюкозы в капиллярной крови натощак. Затем через 30,60, 90, 120 минут после приема внутрь глюкозы в дозе 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 гр. Критерии оценки СПТГ в таблице №4
Оценка результатов СПТГ (стандартная проба толерантности к глюкозе) (Тиц Н.У. 1997 г.)
|
Стандартная проба на |
Упрощенный 2-х часовой тест | ||||
Глюкоза в капиллярной крови (ммоль/л) | ||||||
Время после приема глюкозы (минут) |
0 |
30 |
60 |
90 |
120 |
120 |
Здоровые |
3,9-5,8 |
6,1-9,4 |
6,7-9,4 |
5,6-7,8 |
3,9-6,7 |
менее 7,8 |
Нарушение толерантности к глюкозе (латентный СД) |
6,1-6,99 |
Не более 11,1 хотя бы в одной пробе |
7,8-11,09 |
7,8-11,09 |
Кроме гликемии и глюкозурии, наиболее информативные лабораторные исследования при сахарном диабете:
- общий анализ мочи (при СД относительная плотность составляет 1028 – 1040);
- холестерин (более 5, 2 ммоль/л);