Сахарный диабет у детей

 

   Клиника начала явного сахарного диабета обусловлена гипергликемией (высоким содержанием глюкозы в крови) и эксикозом (обезвоживанием).

   Наиболее ранними признаками СД у детей является жажда (полидипсия), чаще ночная и частое обильное мочеиспускание (полиурия – свыше 3 - 4 литров за сутки) с преимущественным ночным диурезом (никтурия), иногда энурезом (недержанием мочи). Моча бесцветная, оставляет на белье «крахмальные пятна». При выраженной полиурии выявляется синдром обезвоживания (эксикоза) – сухость кожи и слизистых оболочек, яркий малиновый язык. При повышенном аппетите наблюдается снижение массы тела.

   Для детей больных сахарным диабетом младшего возраста типичны опрелости в области промежности  и часто наблюдается рецидивирующая гнойная инфекция, грибковое поражение кожи и слизистых оболочек: пиодермия, фурункулёз, стоматит, вульвовагинит, коньюктивит и др.

   Большинство детей жалуется на повышенную утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности.  У больных сахарным диабетом определяются функциональные нарушения ЦНС:

- повышенная возбудимость, расстройства сна, утомляемость, вялость

- со стороны периферической нервной системы – боли в нижних конечностях.

  Клинические проявления постепенно нарастают и появляются и другие симптомы, обусловленные кетозом и ацидозом. Развитие кетоза и ацидоза относят к осложнениям сахарного диабета.

 

Осложнения сахарного диабета.

• Диабетический кетоацидоз (таб.  №3).

Причины развития кетоацидотического состояния и комы:

- поздняя диагностика болезни;

- грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций, длительное применение неадекватной дозы, использование неактивного инсулина);

- погрешности в диете (злоупотребление  жирной и сладкой пищей);

- присоединение интеркуррентных заболеваний (О.Р.В.И., бронхит, ангина и др.);

- психические  перегрузки и др.

   Клиника 1-ой стадии диабетического кетоацидоза (ДКА).

  Нарастает полиурия, полидипсия, слабость, мышечная гипотония, потеря массы тела - эти симптомы, в основном,  обусловлены гипергликемией и эксикозом.

  Появляются симптомы, обусловленные кетозом и ацидозом. Больные жалуются на головную боль, головокружение, нарушение зрения, сниженный аппетит, тошноту, рвоту 1 – 2 раза в сутки, может быть жидкий стул.     Появляются схваткообразные боли в животе, в выдыхаемом воздухе запах прелых яблок (ацетона), на щеках в области скуловых дуг – румянец. АД снижается, пульс учащается, печень увеличивается.

   Клиника 2-й стадии диабетического кетоацидоза (ДКА) – прекома.

  На фоне выраженных клинических признаков повышенного содержания глюкозы в крови, обезвоживания нарастают клинические проявления ацидоза и кетоза. Появляется шумное токсическое дыхание Куссмауля, неукротимая рвота «кофейной гущей», постоянные и интенсивные боли в животе с напряжением мышц брюшной стенки.

  При осмотре отмечается запавший  живот, кислый запах, примесь крови в рвотных массах. Слизистые оболочки губ и языка сухие, покрыты коричневым налетом с трещинами. Выраженная сухость кожи, подкожная жировая клетчатка резко истончена или отсутствует, выражена мышечная гипотония. Тоны сердца приглушены, АД снижено, тахикардия. Печень увеличена.   Сопорозное состояние.

   Клиника 3-ей стадии диабетического кетоацидоза (ДКА) –  кома.

Клинические симптомы 2-й стадии диабетического кетоацидоза  (ДКА) нарастают.

Нарастают и гемодинамические нарушения – АД низкое, гипотония глазных яблок, пульс частый, сердечные тоны глухие, мышечная гипотония, акроцианоз. Снижен диурез вплоть до анурии, прекращается рвота. Сознание отсутствует.

 

• Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома (таб.  №2,3).

  При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы клетками и в первую очередь клетками мозга.

  Причины развития гипогликемической комы:

- передозировка инсулина;

- недостаточное питание после  введения инсулина;

- длительный перерыв в приеме  пищи;

- избыточная физическая нагрузка.

Кома наступает быстро, иногда в течение нескольких минут.

Предвестники гипогликемической комы - гипогликемическое состояние:

- ощущение голода, головокружение, слабость, сонливость, затрудненная речь;

- негативные эмоции, тревога, агрессивность;

- чувство жара, потливость, тахикардия;

- дрожь во всём теле, двигательное  возбуждение.

 Клинические и лабораторные признаки гипогликемической комы:

- двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц;

- зрачки расширены, глазные яблоки  обычной плотности;

- кожа влажная;

- в моче отсутствует глюкоза  и ацетон;

- уровень глюкозы в крови  снижен (менее 3,0 ммоль/л);

- сознание отсутствует.

 

 

 

 

 

 

Симптомы гипогликемии у детей больных СД и рекомендации по оказанию помощи.                                                                                                               

   Таблица№2

Степень тяжести	Клинические  симптомы	Лечение, неотложная помощь
Легкая	Голод, дрожь, тремор, нервозность, тревога,   потливость, бледность, тахикардия,  снижение внимания и запоминания.	Сладкий сок, чай, лимонад,  легкая закуска или плановый прием пищи, если эпизод произошел за 15 -30 мин. до еды.
Средней               тяжести	Головная боль, боли в животе, нарушения поведения,  агрессивность, нарушение зрения, сонливость, слабость,                           затрудненная речь, тахикардия, расширение зрачков, потливость.	Раствор глюкозы или сахара в теплом виде 10 – 20 граммов с последующей закуской.
Тяжелая	Полная дезориентация, потеря сознания, локальные или генерализованные судороги, нарушение глотания	Вне больницы: глюкагон в/м, п/к, или в/в детям младше 10 лет – 0,5 мг; старше 10 лет -1,0 мг. Если через 10 мин. нет эффекта – введение повторить. В больнице в/в 20% раствор глюкозы 0,2г/кг массы тела. Коррекция лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинические симптомы и лабораторные показатели

  кетоацидотических    и гипогликемических состояний и ком.

                                                                                                         Таблица №3

Симптомы и показатели	Кетоацидотическая           кома	Гипогликемическая          кома
Начало	Постепенное	Внезапное
Эксикоз (сухость кожи и слизисты оболочек)	Выражен	Отсутствует
До комы предшествовали жажда и полиурия	Выраженная	Отсутствовали
До комы предшествовало чувство голода	Полифагия переходит в анорексию	Часто остро выражено
Потеря массы тела	Выражена	Отсутствует
Поведение до комы	Заторможенное (сопорозное)	Возбужденное и агрессивное
До комы предшествовали  рвота и боли  в животе	Выраженные	Отсутствовали
Румянец на лице	Выражен	Отсутствует
Запах прелых яблок (ацетона)	Есть	Нет
Мышечный тонус	Резко снижен	Повышен
Дыхание	Учащенное, глубокое, токсическое и неравномерное (Куссмауля)	Нормальное
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный
Судороги	Чаще отсутствуют	Постоянные
Артериальное давление	Снижено	Нормальное
Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	16 и более	Ниже 3,0
Глюкоза в моче	Есть	Может не быть
Уровень кетоновых тел в крови (ммоль/л)	1,7 – 17	1,7 и ниже
Кетоновые тела в моче	Присутствуют (три  плюса)	Отсутствуют

Гиперосмолярная и лактоацидотическая (лактатацидоз) комы развиваются у детей редко и поэтому не будут представлены в этом пособии. При длительности заболевания сахарным диабетом от 5 до 10 лет осложнения наблюдаются до 40 – 50%.

Частые осложнения СД.

• жировая инфильтрация печени с нарушением функции;
• диабетические микроангиопатии (поражение мелких сосудов) выявляют различной локализации:
• диабетическая нефропатия (поражение почек) приводит к почечной недостаточности;
• диабетическая ретинопатия (поражение глаз) заканчивается отслойкой сетчатки, катарактой и слепотой.  
• длительная ангиопатия  нижних конечностей сопровождается появлением трофических язв, поражением суставов и связок («диабетическая стопа»).

 

Осложнения инсулинотерапии.

• Хроническая недостаточность инсулина и умеренная гипергликемия вызывает задержку роста, полового развития, ранние сосудистые осложнения
• Хроническая передозировка инсулина приводит к повышенному аппетиту, ускоренному росту, ожирению, гепатомегалии (увеличению печени), ранним сосудистым осложнениям, наблюдается склонность к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям преимущественно ночью.

Избыточная доза пролонгированного инсулина на ночь приводит к ночной гипогликемии. Гипогликемия вызывает выброс контринсулярных гормонов (кортизола, адреналина, гормоны роста, глюкагона и др.), которые ведут к распаду гликогена,  жировой ткани и повышают глюкозу в сыворотке крови. У больных С.Д. возрастает сахар крови натощак в утренние часы.

• «Инсулиновые отёки» возможны при передозировке инсулина с избыточной инфузионной терапией в ходе лечения диабетического кетоацидоза (ДКА), что может привести к отёку мозга, отеку лёгкого, подкожной клетчатки и внутренних органов.
• Липодистрофии, липомы в местах введения инсулина. До перехода на генно-инженерные препараты инсулина, в основном наблюдалось развитие липоатрофий, которые клинически выражаются полным отсутствием жировой клетчатки в местах инъекций инсулина. Нередко липоатрофии принимают вид глубоких провалов подкожной жировой клетчатки, что имеет большую косметическую проблему. В местах повторных инъекций могут образовываться и разрастание жировой клетчатки – липогипертрофия (липома). Эти участки кожи обычно характеризуются меньшей болевой чувствительностью, в связи, с чем их чаще используются пациентами для инъекций. Для их профилактики требуется часто менять места введения инсулина, пользоваться атравматичными иглами, очищенными инсулинами
• Гипогликемия – снижение глюкозы ниже 2,7- 3,0 ммоль/л (гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома)

 

Основные критерии лабораторной диагностики и течения сахарного диабета.

1. гипергликемия выше 11,1 ммоль/л в любом анализе крови независимо от приема пищи и при глюкозурии более 1%;
2. натощак гипергликемия выше 6,99 ммоль/л (не менее в 2-х исследованиях в разные дни);

  Если результаты обследования сомнительные (ниже диагностических значений 11,1ммоль/л или 6,99ммоль/л, но выше нормальных – это нарушение толерантности  глюкозы, т.е. латентный сахарный диабет). В этом случае проводят стандартную пробу на толерантность к глюкозе (СПТГ), т.е. сахарную кривую. В течение 3 -5 дней до пробы, больной получает обычное питание без ограничения углеводов. После 10 – 16 часового ночного голодания, в покое определяют уровень глюкозы в капиллярной крови натощак. Затем через 30,60, 90, 120 минут после приема внутрь глюкозы в дозе 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 гр. Критерии оценки СПТГ в таблице №4

     

Оценка результатов СПТГ (стандартная проба         толерантности к      глюкозе) (Тиц Н.У. 1997 г.)

                                                                                                               Таблица №4

	Стандартная проба на толерантность  к   глюкозе (СПТГ)					Упрощенный 2-х часовой  тест
	Глюкоза в капиллярной  крови (ммоль/л)
Время после приема глюкозы (минут)	0	30	60	90	120	120
Здоровые	3,9-5,8	6,1-9,4	6,7-9,4	5,6-7,8	3,9-6,7	менее 7,8
Нарушение толерантности к глюкозе (латентный СД)	6,1-6,99	Не более 11,1 хотя бы в одной пробе			7,8-11,09	7,8-11,09

 

Кроме гликемии и глюкозурии, наиболее информативные  лабораторные исследования при сахарном диабете:

- общий анализ мочи (при СД относительная плотность составляет 1028 – 1040);

-  холестерин (более 5, 2 ммоль/л);