Сахарный диабет 2 типа

                    #

10. Дневники наблюдения.

8.09.2010.

    Жалобы  на:

  - на сухость во рту;

-  жажду;

-  полиурию;

- судороги;

-  общую слабость.

    Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура 36,6.

    Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин.

    Сердечнососудистая  система: тоны приглушены, аритмичные. АД 140/80, пульс 80 уд/мин, ЧСС 80.

      Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

    Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное.

    Гиперкератоз  стоп. Щитовидная железа: расположение не типичное – эутиреоз I степени. Пальпируется ровный перешеек, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный. Тремора нет.

    Назначения:

- раствор NaCl 0,9% - 500,0, KCl 4% - 30,0, MgSO₄ 25% – 10,0 в/в капельно 1 раз вдень.

- раствор  глюкозы 5% - 500,0 и инсулина 6 ЕД в/в капельно 1 раз в день

- инсулин по  7.00 – 4 ЕД; 21.00 - 4 ЕД; 24.00 - 4 ЕД; 4.00 – 4 ЕД

- эналаприл  0,01 по 1 таблетке утром

- конкор 0,005 по ½ таблетке 2 раза в день

- индапамид 0,0015 по 1 таблетке 1 раз в день

- глюкофаж 1, 0 по 1 таблетке 2 раза в день

- ацетилсалициловая  кислота в таблетках 0,005 по ¼ таблетке 1 раз в день. 

9.09.2010.

    Жалобы  на:

-  жажду;

-  общую слабость.

    Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура 36,6.

    Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин.

    Сердечнососудистая  система: тоны приглушены, аритмичные. АД 140/80, пульс 76 уд/мин, ЧСС 76.

      Пищеварительная система: язык  влажный, чистый. Живот не вздут,  симметричен, участвует в акте  дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов  раздражения брюшины нет. Печень  не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

    Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное.

    Незначительный  гиперкератоз стоп. Щитовидная железа: расположение не типичное – эутиреоз I степени. Пальпируется ровный перешеек, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный. Тремора нет.

    Назначения:

- раствор NaCl 0,9% - 500,0, KCl 4% - 30,0, MgSO₄ 25% – 10,0 в/в капельно 1 раз вдень

- раствор  глюкозы 5% - 500,0 и инсулина 6 ЕД в/в капельно 1 раз в день

- глюкофаж 1, 0 по 1 таблетке 2 раза в день

- инсулин по  7.00 – 4 ЕД; 21.00 - 4 ЕД; 24.00 - 4 ЕД; 4.00 – 4 ЕД

- эналаприл  0,01 по 1 таблетке утром

- конкор 0,005 по ½ таблетке 2 раза в день

- индапамид  0,0015 по 1 таблетке 1 раз в день.

- ацетилсалициловая  кислота в таблетках 0,005 по ¼ таблетке 1 раз в день.

10.09.2010.

    Жалобы  на:

-  общую слабость.

    Общее состояние относительно удовлетворительное с динамикой к улучшению. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура 36,6.

    Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин.

    Сердечнососудистая  система: тоны приглушены, аритмичные. АД 130/80, пульс 78 уд/мин, ЧСС 78.

    Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот  не вздут, симметричен, участвует в  акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

    Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное.

    Периферических  отеков нет. Щитовидная железа: расположение не типичное – эутиреоз I степени. Пальпируется ровный перешеек, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный. Тремора нет.

    Назначения:

- раствор  глюкозы 5% - 500,0 и инсулина 6 ЕД в/в капельно 1 раз в день

- глюкофаж 1, 0 по 1 таблетке 2 раза в день

- инсулин по  7.00 – 4 ЕД; 21.00 - 4 ЕД; 24.00 - 4 ЕД; 4.00 – 4 ЕД

- эналаприл  0,01 по 1 таблетке утром

- конкор 0,005 по ½ таблетке 2 раза в день

- индапамид  0,0015 по 1 таблетке 1 раз в день.

    Курс  лечения завершен, планируется выписка. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

11. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

 
 
 

Смена нательного и постельного белья была произведена 4 и 11сентября 2010г. 
 
 
 

12. Эпикриз.

ФИО      Васильева Тамара Петровна  Возраст 58 лет        Пол жен.

Семейное  положение замужем , 2 детей

Образование                    среднее полное

Национальность              чувашка

Адрес                                д. Чандрово, ул. Совхозная, д.9

Место работы                   пенсионер         

Операция:                           отрицает

Гемотрансфузионный  анализ:  0, Rh+

Время поступления                  1.09.2010       19:55

Дата  выписки                           11.05.2010

Клинический диагноз:  СД 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

    Больная Васильева Т.П находилась на стационарном лечении эндокринологического отделения  МУЗ ГКБ №5 по поводу СД II типа. Поступила 1.09.10 с жалобами на на сухость во рту, жажду, полиурию, судороги, тяжесть в ногах, потливость, общую слабость.

    Считает себя больной в течение трех дней до поступления в стационар. Наследственность отягощена.  Лечилась глюкофажом (по 1 таблетке утром и вечером).

    Клинический диагноз СД 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации поставлен на основании:

1. Жалоб:

  - на сухость во рту; жажду;

-  полиурию; потливость

- судороги;

- тяжесть  в ногах;

-  общую слабость.

2.Анамнеза:

    Жалобы  на жажду, полиурию, общую слабость. Возраст к моменту появления заболевание – 49 лет. Появление заболевания пациентка связывает со стрессом и нарушением правильного питания. Наследственность отягощена.  Лечилась глюкофажом (по 1 таблетке утром и вечером). После лечения в условиях поликлиники, которое не принесло облегчения, поступила по экстренным показаниям в стационар.

       3. Объективного осмотра:

    Гиперстенический  тип телосложения, рост 168, масса 90 кг. Есть ожирение – ИМТ – 31,9 кг/м². Эпигастральный угол больше 90º. Надключичные ямки не выражены, угол Людовика виден отчетливо.

    Кожные  покровы влажные, нормальной окраски, тургор сохранен. Цвет видимых слизистых – физиологический. Гиперкератоз стоп.

4.Данных лабораторно-инструментальных  исследований:

    Биохимический анализ крови: прямой билирубин, холестерин и гликированный Hb выше нормы.

    ОАМ: сахар в моче.

    Коагулограмма: протромбиновый индекс и АЧТВ меньше нормы.

    Анализ  на гормоны ЩЖ: Т4 ниже нормы.

    Моча  на МАУ отрицательна.

    Глюкозурический профиль: присутствует сахар в моче.

    Гликемический профиль: повышенное содержание сахара в крови.

    Проба Реберга: ускорена СКФ.

          Пациент обследован:

18. Результаты общего анализа крови (2.09.10):