Сахарный диабет 2 типа

 

    Границы относительной тупости сердца.

 

      Аускультация  сердца: тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон – хлопающий, усиленный. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Систолический шум выслушивается в точке Боткина Эрба и верхушке сердца. Шум трения перикарда отсутствуют.

     При осмотре периферических артерий (поверхностной  височной, общей сонной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной артерий) видимой  пульсации не выявляется. При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не определяются. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.. Пульс на бедренных, подколенных, артериях стопы хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 78 в мин. При пальпации лучевой артерии умеренно плотная, пульс симметричный, регулярный, умеренно напряженный, дефицит пульса не выявляется, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Форма пульса не изменена.

      При осмотре вены выявляются, при пальпации  определяются.  

    

4. Желудочно-кишечный тракт.

 

    Аппетит хороший, жажды. За сутки употребляет 8 литров жидкости. Глотание пищи не нарушено, безболезненно. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Стул оформленные, обычной окраски, без патологических выделений. Дефекация 1раз в день. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык нормального размера, влажный, налет отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Имеются кариозные зубы. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

 Зубная формула: 0 7 0 5 4 3 2 1   1 2 3 4 0 0 7 0

                         0 0 6 5 4 3 2 1   1 2 3 4 5 6 0 8 

      Живот втянут, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Окружность живота на уровне пупка 66 см. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Пульсация брюшной аорты не видна. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. При перкуссии в симметричных отделах живота звук одинаковый, тимпанический, перкуторной болезненности нет. При перкуссии в отлогих местах живота притупления не выявлено.

    Поверхностная пальпация безболезненна, защитного  напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, новообразования, инфильтраты не определяются. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника, а  шум трения брюшины отсутствует. 

    Глубокая  пальпация кишечника по Образцову-Стражеско:

    1. Сигмовидная кишка пальпируется  в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

    2. Слепая кишка пальпируется в  правой подвздошной области в  виде гладкого эластичного цилиндра  толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

    3. Восходящая часть ободочной кишки  пальпируется в правой подвздошной  области в виде безболезненного  тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

    4. Нисходящая часть ободочной кишки  пальпируется в левой подвздошной  области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

    5. Поперечная ободочная кишка пальпируется  в левой подвздошной области  в виде цилиндра умеренной  плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна,  не урчит. Определяется после  нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации.

    6. Большая кривизна желудка определяется  на 4 см выше пупка. При пальпации  большая кривизна определяется  в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

    7. Привратник пальпируется в виде  тонкого цилиндра эластичной  консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен. 

    Поджелудочная железа не пальпируется.

    Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: 9,5х8х7 см.

    Определение границ абсолютной тупости печени по Образцову:

- по  правой парастернальной линии  8 см;

- по  правой срединно-ключичной линии  9,5 см;

- по  правой перднеподмышечной линии  9 см;

    Определение границ абсолютной тупости и ее размеров по Курлову:

- по  срединно-ключичной линии – между  верхней и нижней границами  печени – 9,5см;

- по  передней срединной линии 8 см;

- между  верхней границей печеночной  тупости по передней срединной  линией и нижней границей печени по левой реберной дуге – 7,0 см. Нижние и верхние границы не смещены.

    Определяется  исчезновение печеночной тупости на уровне нижнего края реберной дуги. Нижний край печени не выступает за пределы реберной дуги, острый по форме, мягкий по консистенции. Пальпация безболезненная. Поверхность печени гладкая, мягкая.

    При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания  и фиксации его не обнаружено. Желчный  пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

    Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку определяется на IX ребре.  Болезненности при пальпации нет. Длинник - 6 см, поперечник - 4 см.  

    

5. Органы  мочевыделения.

    Мочеиспускание свободно, не учащено (5 раз в день), безболезненно. Поясничная область не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. 

    

6. Нервнопсихический статус.

    Сознание  ясное, интеллект нормальный. Сон  глубокий, неспокойный, короткой продолжительности, бессонницы нет. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Нарушений походки нет. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.

    Органы  чувств: обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижены слух и зрение. 
 

4. Предварительный диагноз.

    Диагноз: суставной и анемический синдромы поставлен на основании: 

    

1. Жалоб больного при поступлении в клинику:

  - на сухость во рту;

-  жажду;

-  полиурию;

- судороги;

- тяжесть  в ногах;

-  потливость;

-  общую слабость.

2. Анамнеза:

    Жалобы на жажду, полиурию, общую слабость. Возраст к моменту появления заболевание – 49 лет. Появление заболевания пациентка связывает со стрессом и нарушением правильного питания. Наследственность отягощена.  Лечилась глюкофажом (по 1 таблетке утром и вечером). После лечения в условиях поликлиники, которое не принесло облегчения, поступила по экстренным показаниям в стационар. 

3. Объективного  осмотра:

    Гиперстенический  тип телосложения, рост 168, масса 90 кг. Есть ожирение – ИМТ – 31,9 кг/м². Эпигастральный угол больше 90º. Надключичные ямки не выражены, угол Людовика виден отчетливо.

    Кожные покровы влажные, нормальной окраски, тургор сохранен. Цвет видимых слизистых – физиологический. Гиперкератоз стоп. 

5. План обследования.

1. Общие анализы крови, мочи;

2. Анализ кала на яйце глист;
3. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);
4. Коагулограмма;
5. Определение группы крови и резус фактора;
6. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
7. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);
8. ЭКГ;

    9.   Глюкозурический профиль, гликемический профиль.

   10.  Динамическая сцинтиграфия почек.

   11. Проба Реберга.

   12.   Исследование мочи по Нечипоренко.

   13.   Моча на МАУ. 

6. Результаты  лабораторно-инструментального исследования.

1. Результаты общего анализа крови (2.09.10):