Сахарный диабет 2 типа

Заключение: ОАК в пределах нормы. 

2. Биохимический анализ крови (2.09.2010):

Заключение: Прямой билирубин, холестерин и гликированный Hb выше нормы. 

3. Результаты  общего анализа мочи (2.09.2010)

Количество: 0,1

Заключение: сахар в моче.  

    

4. Коагулограмма (2.09.2010):

Заключение: протромбиновый индекс и АЧТВ меньше нормы. 

5. Кровь на Le клетки (2.09.2010):

Le клетки 2:1000

6. Моча на МАУ

   Отрицательна. Заключение: СД II. 

7. Глюкозурический профиль (1.09.2010):

Заключение: присутствует сахар в моче. 

8. Гликемический профиль:

Заключение: повышенное содержание сахара в крови.

9. Динамическая сцинтиграфия почек (3.09.2010):

   Заключение: почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена. 

10. Исследование  мочи по Нечипоренко (2.09.2010):

   Заключение: значения в пределах нормы. 

11. Проба Реберга (1.09.2010):

   Заключение: Ускорена СКФ.

12. Анализ гормонов ЩЖ

Заключение: Т4 ниже нормы. 

    

13. Результаты  определения группы крови и Rh  (2.09.2010)

    0, Rh+

14. Результаты реакции Вассермана на RW, ВИЧ (2.09.2010)

    Результат отрицательный.

15. Результаты анализ кала (2.09.2010):

    Яйца  гельминтов не обнаружены.

16. Результаты ЭКГ (2.09.2010):

    Ритм  синусовый, ЧСС 77/мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических зубцов нет. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

17. ФГОГП  (2.09.2010):

     Легкие и органы средостения без патологий. 
 

7. Дифференциальный  диагноз.

 

    Осложнения у пациентки умеренной степени выраженности, стаж диабета 9 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому. Гликемия натощак превышает 10 моль/л, в анамнезе отсутствует кетоацидоз, пациентка получает инсулин. Это соответствует средней степени тяжести.

    Степень декомпенсации у пациентки III, т.е. диабет декомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 15,6 ммоль/л, признаки дегидратации при поступлении.

    На  основании жалоб на судороги, тяжесть  в ногах, их похудание, парестезию пальцев  ног, можно поставить диагноз: сенсорная полинейропатия нижних конечностей. 
 

8. Обоснование клинического диагноза.

    Диагноз: СД 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

    На  основании:

1. Жалоб:

  - на сухость во рту;

-  жажду;

-  полиурию;

- судороги;

- тяжесть  в ногах;

-  потливость;

-  общую слабость.

2. Анамнеза:

    Жалобы  на жажду, полиурию, общую слабость. Возраст к моменту появления заболевание – 49 лет. Появление заболевания пациентка связывает со стрессом и нарушением правильного питания. Наследственность отягощена.  Лечилась глюкофажом (по 1 таблетке утром и вечером). После лечения в условиях поликлиники, которое не принесло облегчения, поступила по экстренным показаниям в стационар. 

    3. Объективного осмотра:

    Гиперстенический  тип телосложения, рост 168, масса 90 кг. Есть ожирение – ИМТ – 31,9 кг/м². Эпигастральный угол больше 90º. Надключичные ямки не выражены, угол Людовика виден отчетливо.

    Кожные  покровы влажные, нормальной окраски, тургор сохранен. Цвет видимых слизистых – физиологический. Гиперкератоз стоп.

4. Данных лабораторно-инструментальных исследований:

    Биохимический анализ крови: прямой билирубин, холестерин и гликированный Hb выше нормы.

    ОАМ: сахар в моче.

    Коагулограмма: протромбиновый индекс и АЧТВ меньше нормы.

    Анализ  на гормоны ЩЖ: Т4 ниже нормы.

    Моча  на МАУ отрицательна.

    Глюкозурический профиль: присутствует сахар в моче.

    Гликемический профиль: повышенное содержание сахара в крови.

    Проба Реберга: ускорена СКФ. 

9. Лечение.

1. Режим палатный

2. Стол № 9

    Расчет  рациона:

    Идеальный вес: 168 – 100 + 10 = 78

    Фактический вес = 90

    Разница 13%

    Общий калораж: 75×20 + 75×20/3 = 2000 ккал

    Углеводов: (2000/25)×15 = 1200 = 100 ХЕ

    Белков: (2000/25) ×4 = 320 ккал

    Жиров: (2000/25) ×6 = 480 ккал

3. Для замедления прогрессирования процесса, данной пациентке показано медикаментозное лечение:

    Rp: Sol. NaCl 0,9% - 500,0

    Sol. KCl 4% - 30,0

    Sol. MgSO₄ 25% – 10,0

    D.S. В/в капельно 1 раз вдень.

                 #

    Rp: Sol. Glucosae 5% - 500,0

    Insulini 6 ЕД

    D.S. В/в капельно 1 раз в день.

                  #

    Rp: Insulini

    D.S. 7.00 – 4 ЕД; 21.00 - 4 ЕД; 24.00 - 4 ЕД; 4.00 – 4 ЕД

        #

    Rp: Tab. Gluphagae 1, 0

    D.S.  По 1 таблетке 2 раза в день.

                   #

    Rp: Tab. Enalaprili 0,01

    D.S. По 1 таблетке утром

             #

    Rp: Тab. Concore 0,005

    D.S. По ½ таблетке 2 раза в день.

                    #

    Rp: Tab. Indapamidi 0,0015

    D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

                   #

    Rp: Tab. Acidi Acetil salicilici 0,005

    D.S. По ¼ таблетке 1 раз в день.