Сахарный диабет 2 типа

Министерство  образования и науки РФ

ФГОУ  ВПО «Чувашский государственный  университет им. И.Н.Ульянова»

    Лечебный  факультет

    Кафедра эндокринологии

    Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Маркова 
 
 
 
 
 

    История болезни № 4703

    Васильева Тамара Петровна, 58 лет

        
 

    Клинический диагноз: СД 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

    Осложнение: диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия: ХНМК II стадия сложного генеза (диабетическая, гипертоническая).

    Сопутствующие: ГБ III степени, ожирение I степени абдоминальная форма,

Диффузный зоб I степени. Эутиреоз.  
 
 
 
 

 

                                                                                                     Куратор-студентка

                                                                                                     группы М 1(1)-07 4курса

                                                                                                     Ефимова Оксана Алексеевна

                                                                                                          Проверил

                                                                                                          Орешников  

    Чебоксары, 2010 г.

    I. Паспортная часть

     

1. ФИО      Васильева Тамара Петровна  Возраст 58 лет       Пол жен.
2. Семейное положение замужем , 2 детей
3. Образование                   среднее полное
4. Национальность              чувашка
5. Адрес                                д. Чандрово, ул. Совхозная, д.9
6. Место работы                   пенсионер
7. Специальность               
8. Клинический диагноз: СД 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
9. Операция:                           отрицает
10. Гемотрансфузионный анализ: 0, Rh+
11. Время поступления                  1.09.2010       19:55
12. Дата выписки                           11.05.2010
13. Время курации                        с 8.09.2010 по 11.09.2010

 
 
    

2. Анамнез.

1. Жалобы больного при поступлении в клинику:

      - на сухость во рту;

     - жажду;

     - полиурию;

    - судороги;

    - тяжесть в ногах;

    -  потливость;

     - общую слабость. 

    2.  Anamnesis morbi.

    Считает себя больной в течении 3 дней. Возраст к моменту появления заболевание – 49 лет. Появилась сухость во рту, общая слабость. Со слов пациентки СД поставили в 2001 году, стационарно за это время нигде не лечилась. Появление заболевания пациентка связывает со стрессом и нарушением правильного питания.

    Доставлена в приемное отделение терапии МУЗ ГКБ №5 19 августа 2010 года скорой помощью по экстренным показаниям. В приемном покое сахар в крови 19,0 ммоль/л, сахар в моче – положительно, ацетон – отрицательно. В догоспитальном периоде проводилось лечение поликлиникой.  

3. Anamnesis vitae.

    Родилась и выросла в деревне Чандрово Чувашской АССР.

Возраст отца при рождении – 25 лет, возраст  матери при рождении – 21 год. Родилась в срок, от первой беременности, вскармливалась грудью до 1 года. В школу поступила в 7 лет, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Занималась физической культурой в общей группе. Училась хорошо.

      Половое  созревание началось в 16 лет. Замужем, двое детей.

    Трудовая  деятельность начата в 1973г.,  сейчас не работает – пенсионерка.

    Материально-бытовые  условия на протяжении всей жизни  удовлетворительные.  В доме проживает 3 человека. Жилищные условия благоприятные.

    Вредных привычки: нет.

    Перенесенные  заболевания: ОРВИ, грипп, СД 2 типа с 2001 г.

    Аллергических проявлений не было.  Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

    Наследственность: отягощена – дядя болеет СД 2 типа.

    Контакта  с инфекционными и лихорадящими больными в семье, на работе, у соседей,  у знакомых за последний месяц не было. В последние 3года на Кавказ, Ср. Азию и за пределы РФ не выезжала. В течение  последних месяцев укусам животных или кровососущих насекомых не подвергалась.  

3. Объективные исследования

 

1. Общий осмотр.

    Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает легко, речь и интеллект нормальные. Положение больной в кровати активное. Слух, обоняние в норме. Зрачковые рефлексы в норме. Выражение лица спокойное.  Питание не удовлетворительное. Носовое дыхание достаточное. Носовые ходы проходимы, шея больной обычной формы, деформаций в области шеи нет.

    Гиперстенический  тип телосложения, рост 168, масса 90 кг. Есть ожирение – ИМТ – 31,9 кг/м². Эпигастральный угол больше 90º. Надключичные ямки не выражены, угол Людовика виден отчетливо.

    Кожные  покровы влажные, нормальной окраски, тургор сохранен. Цвет видимых слизистых – физиологический. Гиперкератоз стоп.

    Тип оволосения женский. Форма ногтей обычная.

    Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные) не увеличены, безболезненны, гладкие, эластичные, мягкой консистенции, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями. Надчелюстные, над - подключичные, субпектуральные, кубитальные, локтевые, паховые, бедренные не пальпируются.

    Щитовидная  железа: расположение не типичное – эутиреоз I степени. Пальпируется ровный перешеек, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный, подвижный, неспаянный с окружающими тканями.

    Подкожно  жировая клетчатка сильно развита: на уровне пупка толщина складки 8 см, на уровне реберной дуги 6 см, на уровне углов лопатки -5 см.

    Развитие  мускулатуры соответственно полу и возрасту, тонус мышц сохранен. Болезненность при пальпации не возникает.

    Пропорциональное  развитие скелета, размягчений нет.

    Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

    ЧДД= 16 /мин                            ЧСС=86 /мин

    Пульс на правой лучевой артерии = 85 /мин

    Пульс на левой лучевой артерии = 86 /мин

    АД  = 160/100 мм.рт.ст. 

2. Органы  дыхания.

    Дыхание через нос свободное, обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий. Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна. При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет.

    Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных  промежутков выражены нормально (2 см). Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 16. В акте дыхания правая и левая стороны грудной клетки участвуют одинаково.  Тип дыхания грудной.

    Окружность  грудной клетки на вдохе (на уровне IV ребра спереди и углов лопатки) составляет 115 см, на выдохе 107. Общая экскурсия легких составляет 8 см.

    Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластичная, безболезненная.

    Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких (правого и левого) над  симметричными участками выявляется ясный легочный звук. 

    Подвижность нижнего края легкого в см.

 

    Границы легких не изменены. 

 

    Высота  стояния верхушек легких. 

 

    Ширина  полей Кренига

    Дистанционные хрипы не слышны.

    Перкуторный звук ясный легочной, голосовое дрожание не изменено.

    При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

    Шума  трения плевры нет. 

    

3. Сердечно-сосудистая система.

    Пальпация области сердца: верхушечный толчок располагается в V межреберье на 2,0 см кнутри от среднеключичной линии.  Верхушечный толчок определяется на глаз, не разлитой (1 см), невысокий, средне силы, резистентный. Патологические пульсации не определяются. Дрожание в области сердца не обнаруживается, сердечный толчок, эпигастральная пульсация  не выявляются. При пальпации болезненности в грудной клетке не наблюдается.

    ЧСС=86 /мин   АД = 160/100 мм.рт.ст.

    Пульс на правой лучевой артерии = 85 /мин

    Пульс на левой лучевой артерии = 86 /мин

    Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Форма пульса не изменена.

    Конфигурация  сердца  нормальная: