Планування і фінансування в охороні здоровя

Історично склалася ситуація, коли управлінням  галуззю займаються керівники з  медичною освітою без достатньої підготовки в сфері управління (менеджменту, економіки і фінансів), що унеможливлює ефективне господарювання в умовах значної обмеженості ресурсів.

Відсутня як належна координація  між центральним виконавчим органом  державної влади (Міністерство охорони здоров'я України) та органами місцевого самоврядування у забезпеченні населення медичною допомогою, так і система ефективного управлінського обліку в галузі охорони здоров'я. Значним є обсяг статистичного і бюрократичного обліку, що займає більшу частину робочого часу не тільки у керівників, але й у лікарів-практиків. При цьому практично відсутня автоматизація та інформатизація закладів охорони здоров'я [6, c.13].

Недостатній вплив громадськості  на сферу охорони здоров'я характеризується пасивністю громадян щодо процесів прийняття рішень у сфері охорони здоров'я на всіх рівнях. Держава у свою чергу має створити всі умови для розвитку громадського сектора в охороні здоров'я.

З метою залучення громадськості  та інших зацікавлених сторін до діалогу, спрямованого на визначення майбутніх напрямів розвитку системи охорони здоров'я населення, пропоную створити "Національний Форум з питань здоров'я населення", запровадити на місцевому рівні діяльність громадських рад з охорони здоров'я для представлення інтересів і впливу громадськості на систему охорони здоров'я, проводити широку інформаційно-просвітницьку роботу із   залученням відповідних державних і громадських інституцій, спрямовану на підвищення компетентності та обізнаності громадян щодо проблем функціонування системи охорони громадського здоров'я.

Відсутність дієвого лікарського  самоврядування ставить українських  лікарів в умови складної і  переважно безрезультатної боротьби за власні права. Ми переконані, що створення  Колегії лікарів України і закріплення її функцій на відповідному законодавчому рівні надихне лікарську громадськість працювати ефективно, бути захищеними і впевненими у майбутньому.

Чи не найважливішою залишається  проблема недостатнього рівня знань  та відсутності мотивації населення до здорового способу життя. Сприяння здоров'ю кожного починається з планування здорової сім'ї, здорового материнства і батьківства та корекції панівної моралі в бік здорового способу життя. На становлення здорової людини безпосередньо впливає декілька інституцій: родина дитини, дитячий садок, школа та лікар первинного відвідування (сімейний лікар).

Держава має визнати пріоритетом  системи охорони здоров'я профілактичну  медицину, мета якої - охорона здоров'я  людини від її народження зі збереженням  якісного працездатного та соціально активного довголіття. Цього неможливо досягти без створення інноваційної системи охорони здоров'я здорових шляхом структурної реорганізації та інтеграції існуючих наукових та лікувальних установ у сфері профілактичної медицини, розробки та впровадження науково обґрунтованих критеріїв оцінки стану здоров'я, відповідних організаційно-оздоровчих заходів, залучення сучасних інформаційних технологій, спрямованих на профілактику захворювань.

Проведені заходи дадуть змогу зменшити число курців до 8 на 100 осіб, зменшити кількість вживання алкоголю щороку до 1,5 л чистого спирту на душу населення на рік. Зменшимо кількість абортів на 20%, а материнську смертність - на 10%. Збільшимо кількість виявлення хворих на туберкульоз на ранніх стадіях його розвитку з проведенням адекватної терапії на 20%. Забезпечимо антиретровірусною терапією 90% хворих на СНІД. Зменшимо передання ВІЛ-інфекції від матері до дитини до 6%. Знизимо розрив між рівнем здоров'я соціально-економічних груп на 10%. Збільшимо середню тривалість життя на 1,5 року.

Серед інших галузей сфера   охорони здоров'я України має  одну з найбільш недосконалих та "бідних" правових баз, що регулює її діяльність.

Передусім, доцільним є проведення комплексного аналізу національного  законодавства для оцінки його придатності до створення нової української системи охорони здоров'я та адаптації його до європейського законодавства.

Потрібні нові фундаментальні підходи  до організації забезпечення охорони  здоров'я населення, оскільки нинішня  система, що успадкована ще від радянських часів, не відповідає сучасним вимогам життєдіяльності суспільства, функціонуванню державних інституцій відповідно до нового законодавства, не задовольняє потреби населення і не сприяє позитивній динаміці демографічних показників розвитку України.

Потрібно створити якісно нову систему  охорони здоров'я з урахуванням  позитивного досвіду вітчизняної  та кращих досягнень передових країн  світу. У цій системі піклування про здоров'я громадян, гарантії задоволення обґрунтованих потреб пацієнтів у необхідній медичній допомозі і забезпечення медичним працівникам гідних умов праці та життя є пріоритетом державної політики, спрямованої на відтворення народонаселення та на безпечний, гармонійний розвиток суспільства. Українська система охорони здоров'я має стати ефективною, а наша рідна Україна - країною здорових і щасливих громадян!

2. Обчислення витрат на медичні  послуги

Перед лікувальними закладами, що працюють за контрактними умовами на засадах  розподілу функцій постачальника  та надавача медичних послуг, постає необхідність обчислювати собівартість медичних послуг. Замовники послуг, як правило, бажають знати, які саме види послуг покриваються їхньою оплатою. Відповідно, постачальникам необхідно знати собівартість цих послуг для встановлення цін на них, з також для укладання контрактів. Необхідність обчислення витрат обумовлюється також різними адміністративними потребами відділень лікарні. Розподіл коштів на товари чи послуги навряд чи можна вважати доцільним з точки зору здійснення контролю за такими витратами. Навпаки, кошти мають передаватись відділенням чи начальникам цих відділень для найефективнішого контролю за їх розподілом.

Бухгалтерський облік та облік  витрат. Бухгалтерський облік (фінансовий облік) забезпечує інформаційне підґрунтя для здійснення обліку витрат (оперативного/управлінського обліку),   але не може його замінити. Разом, бухгалтерський облік та облік витрат постачають дані, на основі яких розробляються показники господарської діяльності організації — ці показники покладено в основу оцінки господарської діяльності та процесу прийняття рішень. Бухгалтерський облік надає інформацію для різних служб поза ор-ганізацією, до яких, зокрема, належать податкові служби; облік витрат, натомість, використовується лише для внутрішніх цілей організації [14, c.27].

Основна відмінність між бухгалтерським обліком та обліком витрат полягає  в тому, що ведення бухгалтерії  є обов'язковою вимогою до державних  та приватних підприємств, що передбачає необхідність складання щорічних фінансових звітів, а ведення обліку витрат не є законодавчо визначеною вимогою. Бухгалтерська звітність показує стан справ загалом по організації, натомість, облік витрат зосереджується переважним чином на інформації про діяльність різних організаційних підрозділів, відділень. Бухгалтерська звітність ведеться відповідно до загальноприйнятих принципів та за історично прийнятою схемою. Облік витрат у центр уваги ставить прогнозування очікуваних у майбутньому витрат та прибутків.

Відповідно, облік витрат у лікарнях має на меті реалізацію двох функцій. По-перше, забезпечення керівного складу адекватними даними, що сприяють прийняттю найбільш оптимальних рішеннь у процесі аналізу прибутковості лікарні, при визначенні цін на товари чи послуги, проведення закупівель та врешті-решт, у процесі прийняття рішень стосовно того, які товари чи послуги вироб-ляти та у якому обсязі. По-друге, облік витрат здійснює інфор-маційне забезпечення процесів планування, контролю та оцінки ефективності діяльності лікарні, при чому ці процеси представлені довгостроковим та короткостро-ковим плануванням (бюджетуванням) та періодичним звітуванням для реалізації зворотного зв'язку та контролю.

Як обчислювати витрати? Система  обчислення витрат, як правило, передбачає здійснення обліку витрат у два етапи: акумулювання витрат та їх категоризація, наприклад, витрати на оплату праці, матеріали та послуги, накладні витрати, та подальший розподіл кошт на конкретну статтю витрат. Ці об'єкти можуть бути представлені центрами витрат/відділеннями, послугами,   товарами та замовниками. Обчислення витрат по різних відділеннях називається обліком по центрах витрат та проводиться лише в адміністративних цілях. Сьогодні європейські лікарні загалом мають щонайменше два адміністративних рівні (лікарня взагалі та підпорядковані клінічні відділення) і, відповідно, два рівні бюджетування. Друга група об'єктів нарахування вартості — це фактичні послуги та товари. Обчислення собівартості товарів та послуг базується на даних, отриманих в результаті обліку по центрах витрат. Необхідність а обчисленні собівартості товарів та послуг постає тоді, коли лікарня починає продавати послуги замовникам, наприклад, районним управлінням охорони здоров'я, страховим компаніям, що здійснюють медичне страхування, та пацієнтам. Таким чином, облік по центрах витрат має місце і в бюджетних організаціях, але останнім навряд чи потрібне обчислення собівартості послуг, оскільки джерелом їх доходів є бюджет, а не ціни на послуги [11, c.3].

Щодо способу ведення обліку витрат різні відділення лікарні розподіляються за трьома категоріями: до першої категорії відносять адміністративні служби та служби забезпечення, до другої — клінічні служби (клінічні лабораторії, інтенсивна терапія, операційні та аптеки), а до третьої — відділення лікарні. Стаціонарні та амбулаторні клінічні відділення в системі обліку витрат лікарні називаються кінцевими центрами витрат, оскільки вони безпосередньо виробляють послуги для клієнтів, які представляють зовнішнього замовника. Служби забезпечення називаються вихідними чи посередницькими центрами витрат, оскільки вони виробляють послуги переважним чином для кінцевих центрів витрат.

Існує два основних підходи до обчислення собівартості. Перший має назву калькуляція  прямих витрат. При цьому підході  непрямі витрати не розподіляються по об'єктах нарахування вартості. Цей метод доцільно застосовувати у ситуаціях, де більшість витрат є прямими, що сьогодні трапляється дуже рідко. Таким чином, незважаючи на відносну простоту цього методу, калькуляція прямих витрат виробництва загалом є застарілою. Другий підхід називається методом калькуляції непрямих витрат. Цей метод вимагає двоеталної процедури розподілу витрат.   На першому етапі накладні витрати розподіляються з вихідними центрами витрат. На другому етапі, накладні витрати центру витрат розподіляються по об'єктах нарахування вартості (напр., товарах чи послугах), через використання баз розподілу/рушіїв витрат, характерних для другого етапу. Застосування двоеталної процедури розподілу витрат передбачає реалізацію чотирьох кроків. Перший крок полягає у розподілі всіх накладних витрат по кінцевих виробничих та сервісних центрах витрат, другий крок передбачає перерозподіл витрат, що раніше були розподілені по сервісних центрах витрат, на кінцеві виробничі центри витрат, третій крок — обчислення окремих коефіцієнтів накладних витрат для кожного виробничого центру витрат та, врешті-решт, розподіл накладних витрат центру витрат на товари, чи інші встановлені об'єкти нарахування вартості.

Обчислення собівартості послуг. Пацієнти та їх категорії. Цілком очевидно, що для обчислення собівартості будь-яких медичних послуг, перш за все, необхідно визначити що є медичною послугою. Медичною послугою може вважатись будь-який вид діяльності, спрямованої на підтримку життєвих функцій пацієнта, отримання знань про стан здоров'я пацієнта та його поліпшення. Прикладів таких послуг багато: обстеження, лікування, операції, аналізи, призначення медикаментозного лікування та послуги стаціонарного догляду пацієнтів. Вилікований пацієнт (чи вирішена медична проблема) може вважатись "кінцевим результатом виробництва" в лікарнях та становить основу для контролю витрат, в той час, коли продукти виробництва (ліжко-дні, лабораторні дослідження чи операції) є лише проміжними складовими кінцевої послуги [11, c.4].

Якщо нам необхідно отримати адекватні дані по вартості лікування  окремо взятої особи, необхідно здійснити  реєстрацію всіх послуг, безпосередньо  наданих пацієнту, на кожному етапі  лікування — від першого візиту в лікарню до моменту виписки. Також необхідно чітко визначити проміжні стадії лікування з метою чіткого розуміння справжніх джерел лікарняних витрат. Однак, у практичних цілях, послуги можна класифікувати більш широко, відповідно до конкретної медичної проблеми та лікування. За такого підходу замість обчислення витрат на   окремого пацієнта, використовуються класифікатори видів лікування/груп пацієнтів. Сьогодні найбільш відомою класифікаційною системою є клініко-статистичні групи (КСГ, або ОКО). Ця система широко використовується в управлінні медичними закладами та як основа для відшкодування вартості медичних послуг у лікарнях США та Європи.

Отже, ми отримуємо два підходи  до обчислення собівартості медичних послуг. Перший можна визначити як „знизу-догори", чи мікро-метод обчислення собівартості, який полягає у калькуляції витрат на всі окремі послуги та використання цих послуг окремими пацієнтами. Реалізація такого підходу здебільшого забезпечується комп'ютеризованими інформаційними системами, які збирають всі дані по використанню лікарняних послуг окремо взятим пацієнтом. Необхідні дані включають, зокрема, перелік послуг, наданих в операційних, лабораторіях, радіологіях, лікарняних палатах, послуги пральні, кухні, тощо. Така модель обчислення собівартості передбачає наявність конкретних даних по витратах, крім того, її запровадження потребує відносно великих коштів, оскільки необхідно забезпечити значний обсяг даних та інформації.

Другий підхід можна визначити  як „моделювання витрат". На відміну  від мікрометоду обчислення собівартості, метод моделювання витрат не вимагає збору додаткових даних щодо використання медичних послуг окремими пацієнтами (такою є практика більшості лікарень України ). Такий підхід можна описати як "згори-донизу": при його застосуванні загальні витрати, пов'язані з функціонуванням лікарні, спочатку, замість розподілу по окремих пацієнтах, розподіляються по клінічних центрах витрат (наприклад, по хірургічних чи гінекологічних відділеннях), а потім — по категоріях послуг (наприклад, згідно з клініко-статистичними групами (ОКО) із використанням ряду показників та індексів діяльності та даних по витратах зі статистичних звітів лікарні. Таким чином моделюються відношення між витратами, видами діяльності та категоріями послуг. Це значить, що для калькуляції собівартості необхідні для надання послуги ресурси (що визначаються згідно з медичними стандартами) та визначення вартості цих ресурсів. Така калькуляція вже здійснюється в Україні. В рамках проекту ЄС, вже були розроблені чотири категорії клініко-статистичних   груп для стаціонарної, поліклінічної медичної допомоги, первинної медицини та стоматології, які засновані на існуючих в Україні стандартах охорони здоров'я. Така система категоризації буде інтегрована до інформаційних систем пілотних лікарень.