Особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста

При калькулезном пиелонефрите высевается смешанная флора.

Клиническая картина. Диагноз.

Ведущими симптомами мочекаменной болезни являются:

1) боль (острая, приступообразная, тупая, ноющая с иррадиацией вниз живота или без иррадиации);

2) микро- и макрогематурия  с приступами боли;

3. отхождение камней или солей, после которых исчезает боль;
4. интестинальные  симптомы: тошнота, рвота желудочным содержимым, метеоризм;

5) повышение температуры  тела и ознобы;

6)   олигурия,  дизурия   и  пиурия. 

Анурия  характерна  для закупорки  мочеточника  единственной  почки. 

Олигурия  наблюдается, при двусторонней урологической патологии почек, когда закупорена функционирующая почка.

Продолжительность почечной колики бывает различная: от нескольких секунд до многих суток. По мере продвижения  камня по мочеточнику вниз нарастает дизурия. Отхождение камня заканчивается полиурией, адинамией, слабостью и сонливостью.

Коралловидные камни дают тупые  боли в поясничной области и макрогематурию при движении. Почечные колики наступают, когда происходит отрыв осколков и миграция их по мочеточнику.

У пожилых людей приступы боли выражены в меньшей степени, но резче проявляются интестинальные симптомы. Почечная колика, метеоризм, рвота провоцируют боли в сердце, экстрасистолию и аритмию. Повышается или понижается артериальное давление.

В период почечной колики диагностика ограничивается обзорным снимком мочевого тракта, хромоцистоскопией, анализами мочи и крови. Выявление камня и нарушение функции почки достаточно для назначения симптоматического лечения.

В  межприступный  период проводится плановое обследование: анализ мочи и крови, экскреторная урография, радиоизотопная ренография с определением клиренс-тестов. При закрытых или немых почках прибегают к антеградной чрескожной или ретроградной пиелографии. Последние два исследования производятся на заключительном этапе диагностики.

У пожилых людей наряду с исследованием  функции каждой почки в отдельности  и выяснением влияния камня на пассаж мочи необходимо изучить сопутствующие  заболевания, их активность и влияние на течение мочекаменной болезни. Эти данные могут стать полезными для выработки лечебной тактики. Наиболее тщательно приходится исследовать сердечно-легочную и центральную нервную системы, а также функцию поджелудочной железы.

Лечение.

 Купирование почечной колики  достигается назначением спазмолитических препаратов: атропина, папаверина, эуфиллина, но-шпы. Применяются также патентованные средства: роватинекс, цистенал, пенабин, олиметин, энатин, артемизол, обладающие антиспастическим, диуретическим и антисептическим действием.

При почечных коликах  литические смеси, введенные внутримышечно, снимают спазм гладкой мускулатуры и купируют отек слизистой оболочки: платифиллин + промедол + димедрол или папаверин – промедол  - димедрол - аминазин.

Почечную колику купируют горячая ванна (39—40^:С), поясничная новокаиновая блокада, блокада семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин. Катетеризация мочеточников для снятия почечной колики не рекомендуется. Лишь в особых случаях, когда все перечисленные меры не помогают, в стационарных условиях производят катетеризацию мочеточника и лоханки. Камни, застрявшие в шейке мочевого пузыря или задней уретре, проталкивают бужами в мочевой пузырь, где их дробят или удаляют оперативно.

Для отхождения мелких камней и песка назначают настойку келлин, роватинекс, цистенал, ависан, артемизол. При хорошей функции почек показаны настой мочегонных трав и санаторное лечение в Трускавце,  Березовских  минеральных водах, Саирме, Железноводске, Кисловодске, Ессентуках.  Уратные камни можно растворять порошками Айзерберга. При мочекислых камнях и уратурии назначают 2 лимона в день  с  сахаром   по  вкусу.   Цистиновые   камни   растворяются В-пеницилламином,   цитратом   натрия   и   калием   с   обильным употреблением жидкости.

Оксалатные камни трудно поддаются растворению. Для их растворения  предложен сложный порошок, состоящий  из витамина В₆ сульфата магнезии и фосфата кальция. Во время растворения камней рН мочи поддерживается на определенном уровне (оксалаты — 6.0—6,5; ураты — 5,0—6,0).

Камни, нарушающие функцию  почек и пассаж мочи по мочевому тракту, подлежат оперативному удалению: из почек — при помощи пиелолитотомии, пиелолито-нефротомии, нефротомии; из мочеточников—уретеролитоэкстракцией или уретеролитотомией; из мочевого пузыря — электрогндравлической лито-трипсией, механической литотрипсией или цистолитотомней; камни мочеиспускательного канала удаляются через мочевой пузырь или путем сечения уретры.

Нефрэктомия производится, если установлено, что функция почки безвозвратно утрачена.

 

Опухоли   почек,   мочевого   пузыря, предстательной  железы.

Опухоли почек.

Опухоли почек составляют 2,5% по отношению к опухолям всех локализаций. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Преимущественно опухоли  почки встречаются в возрасте 40—• 60 лет. К 70—90 годам частота заболевания снижается, а течение становится более латентным.

В паренхиме почки  развиваются злокачественные опухоли (79—82%), преимущественно аденокарциномы, эпителиальные опухоли лоханки  и чашечек (15%) и доброкачественные опухоли (5%).

Этнология опухолей почек  изучена недостаточно. В генезе имеют  значение эмбриональные и наследственные факторы. У пожилых пациентов  в развитии опухолей почек большое  значение придается гормональным, лучевым и химическим воздействиям.

Международный противораковый союз предложил классификацию злокачественных опухолей почек: первичная опухоль, регионарная, отдаленные метастазы.

Злокачественная опухоль, начинаясь в каком-либо участке  почки, постепенно распространяется на всю паренхиму, прорастает фиброзную капсулу почки, инфильтрирует жировую капсулу и достигает соседних органов. По венам опухолевые массы проникают в полую вену и вену противоположной почки.

Висцеральные метастазы  определяются в легких, костях, печени,  мозге.  По лимфатическим путям они распространяются в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль  почки состоит из узлов овальной формы, которые при увеличении сливаются. Границы между отдельными узлами не прослеживаются. Почка бугристая. На разрезе аденокарцинома имеет пестрый вид, превалируют желтовато-коричневые, оранжево-желтые участки. В толще опухоли определяются ионы некроза. Опухоль прорастает в сосуды, чашечки и лоханку. Эпителиальные опухоли лоханки имеют широкое основание, ограничиваются пределами слизистой оболочки, метастазируют по ходу мочеточника в пузырь.

Гистологически в опухоли  паренхимы почки определяются тяжи и скопление крупных полигональных  клеток со светлой протоплазмой, в  которой содержатся гликоген и липоиды.

Клиническая  картина.  Диагноз.

Опухоль почки проявляется  общими и местными симптомами. Общие  симптомы - слабость, потеря аппетита, похудание, повышенная температура тела, артериальная гипертензия. Местные симптомы — гематурия, частый (76—80%), но не ранний симптом. Может быть микро- и макрогематурия. В моче цвета мясных помоев иногда обнаруживаются свертки крови удлиненной червеобразной формы.

Боль — тупая, постоянная, ноющая, иррадиирует в низ живота, усиливается при движениях. Во время профузной гематурии возникает почечная колика.

Прощупываемая опухоль  — наиболее поздний, но не постоянный симптом. Прощупываемые опухоли обычно исходят из нижней половины почки. Опухоль бугристая, умеренно подвижная, баллотирует при бимануальной пальпации.

У мужчин к местным  проявлениям опухоли относится  варикоцеле как признак прорастания  в почечные вены.

Нередко вначале выявляются метастазы (в легкие, кости, ребра), а  затем после урологического исследования диагностируется опухоль почки.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является абсолютным показанием к урологическому исследованию.

Правильному распознаванию  болезни помогает целенаправленное изучение анамнеза. Пальпация почки производится в горизонтальном (на спине и боку) и вертикальном положениях.

Анализ мочи показывает микро- и .макрогематурию. В крови— анемия различных степенен и стойко повышенная СОЭ. Показатели мочевины и креатинина увеличены, если имеется опухоль единственной почки.

Хромоцистоскопия выявляет косвенные признаки опухоли почки: источник гематурии и снижение функции паренхимы. На обзорной урограмме определяется тень увеличенной почки. Это более наглядно видно на экскреторной урограмме — чашечки и лоханки деформированы. При новообразованиях больших размеров чашечки и лоханки могут не определяться.

Папиллярные опухоли лоханки не вызывают грубых изменений со стороны почек. Они диагностируются по дефектам теней лоханки, бокалов и мочеточников.

Чем меньше размеры опухоли  почки, тем труднее ее распознавать. Поэтому в последние годы для диагностики стали применять почечную артерио- и флебографию, компьютерную и радиоизотопную томографию почки и лимфоаденографию. Все указанные методы исследования дают возможность выявить даже небольшую опухоль почки, изучить особенности местного роста, выявить отдаленные метастазы, а также определить состояние второй почки, имеющее важное значение для выработки лечебной тактики. У пожилых людей для диагностики опухоли почки не рекомендуется применять ретроградную пиелоуретрографию и почечную ангиографию по Сельдингеру. В первом случае существует реальная опасность уросепсиса, во втором — тромбоэмболии артерий нижних конечностей.

Дифференциальная диагностика  опухоли почки производится с простой кистой, мультикистозом, губчатой почкой и забрюшинными опухолями, опухолями печеночного и селезеночного углов толстой кишки.

Лечение.

Радикальным методом  лечения является нефрэктомия. Применительно  к лицам пожилого и старческого  возраста руководствуются правилом — операция не должна быть опаснее болезни. Поэтому показания к нефрэктомии определяются активностью сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-легочных, нервных и эндокринных (диабет). Пожилые люди плохо переносят кровопотерю более 500—600 мл, даже при условии, что она была своевременно восполнена, поэтому вначале рекомендуется обескровить почку методом селективной эмболпзации почечной артерии, а затем уже производить нефрэктомию.

В последние годы показания  к нефрэктомии при опухолях почек  значительно расширены. Этому способствовало совершенствование оперативной техники, методов анестезии и реанимации, а также применение антибиотиков широкого спектра действия.

Резекция почки с  опухолью допустима при раке единственной почки или двусторонней патологии почек, если нет уверенности, что контрлатеральная почка обеспечит гомеостаз.

Послеоперационная летальность  составляет 3—5%. У лиц пожилого и  старческого возраста она в 1,5—2 раза выше из-за сердечно-сосудистой недостаточности  и тромбоэмболическнх осложнений.

Лучевая терапия —  вспомогательный метод лечения. Она имеет много противопоказании и, в частности, пожилой и старческий возраст.

Гормональная терапия применяется в неоперабельных случаях. У половины больных достигается субъективное улучшение и регрессия метастазов.

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и возраста пациента. Среди больных до 50 лет выживаемость меньше (3—5 лет), чем среди лиц более старшего возраста.

 

Рак мочевого пузыря.

По секционным данным опухоли мочевого пузыря встречаются в 3,5% случаев. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Преимущественно рак мочевого пузыря встречается в возрасте 40—60 лет. В последующие годы частота опухолей мочевого пузыря снижается.

Этиология рака мочевого пузыря до конца не выяснена. Однако много известно о канцерогенах, которые, выделяясь с мочой, разрушают эпителий слизистой оболочки. Среди курильщиков табака рак мочевого пузыря встречается в 7—8 раз чаще, чем среди некурящих. В настоящее время получила распространение химическая теория происхождения опухолей.

Канцерогены аминосоединений ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей (а-нафтиламин, р-нафтиламин, бензидин), проникая в организм через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой в виде парных соединений — эфиров серной и глюкуроновой кислот. В моче под действием энзимов сульфатазы и р-глюкуронидазы из парных соединений освобождается активный канцероген.

В последние годы привлекают внимание канцерогенные метаболиты. Они накапливаются в организме при извращении обмена триптофана. Промежуточные продукты его метаболизма — канцерогены — в физиологических условиях быстро обезвреживаются, а при нарушении инактивации накапливаются в организме. При застое мочи в пузыре создаются условия для постоянного контакта канцерогенов с эпителием слизистой оболочки мочевого пузыря.