Обстеження ортопедичного хворого. Метод обстеження сіріакса

Методика аускультації при дослідженні апарату опори та руху має дуже обмежене застосування. Вислуховують суглоби під час рухів, аневризми, місце перелому. Проводячи аускультацію місця перелому, постукують по дистальному відламку і в разі перелому або незрощення звук не поширюється на проксимальний відламок.

При аускультації злоякісних пухлин кісток можна прослухати пульсівні шуми, а при аускультації суглобів — ніжні, слабкі хрусткі шуми, особливо під час рухів. Шуми можуть бути скрипучі, ляскітні (при артрозах, артропатіях, артритах). Сильний ляскітний звук вислуховується під час рухів у колінному суглобі при суцільних менісках.

 

 

 

3.Визначення амплітуди рухів у суглобах.

Порушення функціональних можливостей  апарату опори та руху залежить від  положення кінцівок, стану м'язів і амплітуди рухів у суглобах. Для об'єктивної оцінки функції суглобів необхідно визначити амплітуду рухів у них.

Спершу з'ясовують можливість активних рухів у суглобах і визначають, чи відповідають вони нормальній амплітуді. При цьому звертають увагу на наявність вад положення кінцівок, гіпотрофію м'язів. Далі проводять вимірювання амплітуди активних і пасивних рухів у суглобах за допомогою кутоміра (мал. 7).

Визначення функції суглоба  починають з перевірки амплітуди  активних рухів.

Хворий лежить на спині, голова, тулуб, таз розташовані на одній лінії, верхні і нижні кінцівки розігнуті, стопа — під кутом 90°.

Лікар прикладає кутомір  до зовнішньої або передньої поверхні суглоба так, щоб його вісь відповідала  центру осі суглоба, а бранші кутоміра орієнтує по осі сегментів кінцівки. Одну браншу лікар рукою фіксує до сегмента кінцівки, вона нерухома, а друга йде за рухом іншого сегмента. У промснево-зап'ястковому суглобі у сагітальній площині вимірюють тильне і долонне згинання кисті, а у фронтальній — ліктьове чи радіальне відведення. При вимірюванні рухів у фронтальній площині передпліччя має бути в стані пронації. Вимірювання рухів плеча, передпліччя, кисті навколо поздовжньої осі виявляє амплітуду зовнішньої та вігутрішньої ротації. У кульшовому суглобі амплітуду рухів згинання і розгинання стегна вимірюють у сагітальній площині, приведення і відведення — у фронтальній площині і ротаційні рухи — навколо поздовжньої осі. У колінному суглобі згинання і розгинання вимірюється у сагітальній площині, зовнішнє і внутрішнє відведення гомілки — у фронтальній площині і ротаційні рухи — навколо поздовжньої осі. У надп'ятково-гомілковому суглобі тильне і підошвове згинання стопи вимірюють у сагітальній площині, приведення і відведення стопи — у фронтальній площині, а ротаційні рухи — навколо поздовжньої осі стопи.

Нормальна амплітуда рухів  у плечовому суглобі: відведення плеча до кута 80—90°, передня девіація (підняття руки перед собою) — 130—135°, задня девіація (відведення руки назад) — 35—45°, ротаційні рухи назовні і досередини — 25—35°.

У ліктьовому суглобі: згинання передпліччя до 25—30°, розгинання — 180°, перерозгинаїгая — до 10". Ротаційні рухи передпліччя: супінація — до 90°, пронація — 90°.

У променево-зап'ястковому  суглобі: згинання кисті у долонний бік до 80°, розгинання (у тильний бік) — 50—60°, відведення кисті (вимірюється в положенні супінації) у променевий бік — до 20°, а приведення (у ліктьовий бік) — до 35-40°.

У кульшовому суглобі: згинання стегна до 120°, розгинання — 180°, можливе перерозгинан-ня до 15°, відведення стегна до 45—50°, приведення — до 45°. Ротаційні рухи стегна визначаються при зігнутому колінному суглобі: ротація назовні — до кута 45—50°, досередини — 45—50°.

У колінному суглобі: згинання гомілки можливе до 125—130°, розгинання — до 180°, пере-розгинання — 5—10°. Бічні відхилення (у фронтальній площині) і ротаційні рухи в колінному суглобі в нормі відсутні.

Надп'ятково-гомілковий суглоб: згинання стопи у підошвовий бік можливе до кута 45°, тильне згинання — до кута 20°. Супінація і пронація стопи можливі в межах 20—30°, приведення досередини — до 10° і відведення стопи — до 15°.

У хребті: у шийному  відділі згинання голови (вперед) можливе до кута 70—75°, розгинання голови (назад) — до 45—50°. Поворот голови у фронтальній площині в обидва боки можливий до кута 60—65°, нахил голови у фронтальній площині можливий до 10—15° в обидва боки.

Згинання тулуба вперед досягає  80—85°, розгинання (назад) — 40°, бічні нахили тулуба (у фронтальній площині) можливі до 40—45°, а ротаційні — до 30—35°.

Обмеження рухів у суглобах виникають унаслідок запалень, дегенеративно-дистрофічних процесів (артритів, артрозів, артропатїй), уражень прилеглих тканин, м'язів, крововиливів (гемофілія). Обмеження рухів у суглобі в один бік називають контрактурою; обмеження амплітуди рухів у суглобі — тутору хомістю. Виділяють ще ригідність суглоба, коли в суглобі можливі лише хитальні рухи. Повна відсутність рухів у суглобі — це анкілоз. Анкілози можуть бути фіброзні, кісткові, вроджені та набуті. Контрактури теж бувають уроджені та набуті.

Відповідно до першопричини виділяють такі види контрактур:

Дерматогенні, що виникають унаслідок  рубців після вторинних загоєнь  ран, дефектів шкіри, хімічних та променевих опіків.

Десмогенні — наслідок рубцювання фас-цій, апоневрозів, зв'язок після травм, опіків, запальних процесів.

Травматичні контрактури — виникають унаслідок ушкодження сухожилків, м'язів, внут-рішньосуглобових переломів, які неправильно зрослися.

Міогенні — виникають унаслідок структурних уражень м'язової тканини при травмах або запальних процесах, тривалої бездіяльності у вимушеному фіксованому положенні сегментів кінцівки, унаслідок міосклерозів, флегмон, ішемій, міопатій, пухлин.

Артрогенні — виникають унаслідок ураження суглоба запальним, дегенеративно-дис-трофічним процесами, гемартрозом, тривалих вимушених положень кінцівки, переломів.

Неврогенні — наслідок захворювань і травм центральної нервової системи, магістральних нервових стовбурів. Виникають при випаданні функції групи м'язів-антагоністів або виникненні в них гіпертонусу (дитячий спастичний параліч, млявий параліч, переломи хребта з ушкодженням спинного мозку).

Психогенні (істеричні).

Поєднані контрактури (дермо-десмо-міо-генні або артроміогенні та ін.).

 

Мал. 7. Вимірювання амплітуди рухів у суглобах:

а - у плечовому суглобі (вигляд збоку і ззаду); 6-у ліктьовому суглобі; в - у променеао-зал'ястковому суглобі; г - ротаційні

рухи передпліччя (праворуч - досередини, ліворуч - назовні); ґ - у кульшовому суглобі; А - у колінному суглобі;є - у надп'ятково-гомілковому суглобі; є - ротаційні рухи стопи (праворуч - досередини; ліворуч - назовні)

 

Контрактура на початку свого розвитку завж ди є однопричинною, а з часом вона стає складною і поліпричинною. Наприклад, первинною ( м'язова контрактура, але з часом до неї додається десмогенний фактор (фіброзний процес 5 зморщеній капсулі суглоба) і артрогенний. Це необхідно враховувати, розпочинаючи лікування

Унаслідок контрактур виникають відносн вкорочення кінцівок, порушується функція, хво рі мусять користуватися ціпками, милицями, і при множинних контрактурах взагалі позбавля ються можливості самостійно ходити.

Виділяють контрактури  конкордантні (пого джені) і дискордантні (нешгоджені).

Конкордантними вважають такі контрактури, при яких хворий себе обслуговує і може виконувати певну роботу. При дискордантних контрактурах хворий втрачає не тільки статичні, а й функціональні можливості кінцівки.

Кожний суглоб залежно  від анатомічної форми має свою амплітуду рухів, яка необхідна для повсякденного життя і професійних запитів. Тому лікар, який обстежує травматологічних чи ортопедичних хворих, має знати не тільки довжину кінцівок, наявність патологічних відхилень від біомеханічної осі, а й амплітуду рухів у суглобах. Кожний суглоб крім амплітуди рухів має ще надмірні, так би мовити резервні, рухи. Такими резервними рухами у кульшовому суглобі є перерозгинання в межах 5—7°. Перевіряють його таким чином: хворий лежить на животі, лікар однією рукою фіксує таз до ліжка, а другою, зігнувши ногу в колінному суглобі до прямого кута, захоплює гомілку над кісточками і здійснює тягу її догори — стегно нерерозгина-ється в кульшовому суглобі.

У колінному суглобі перерозгинання перевіряють у положенні хворого на спині з повністю розігнутими ногами. Лікар фіксує однією рукою стегно вище від колінного суглоба, притискуючи його до ліжка, а другою, взявши гомілку над кісточками, дистальний кінець її піднімає догори — проксимальний кінець гомілки у колінному суглобі перерозгинається (виникає рекурвація) у межах 5—7°. При ушкодженнях бічних зв'язок у колінному суглобі виникає бічна нестабільність, а саме, при розриві внутрішньої бічної зв'язки виявляється надмірне зовнішнє відхилення гомілки, при розриві зовнішньої бічної зв'язки виникає надмірне внутрішнє відхилення гомілки; при розривах передньої хресгоподібної зв'язки виникає передня надмірна рухомість проксимального кінця гомілки — позитивний симптом висувної шухляди, при розривах задньої хрестоподібної зв'язки виникає симптом задньої висувної шухляди.

При розривах усіх зв'язок колінного  суглоба виникає розхитаний суглоб (genu laxans). Розхитані суглоби виникають унаслідок в'ялих паралічів, сифілісу суглоба, сирингомієлітних артропатій, спинної сухотки, травм спинного мозку.

Наявність патологічної рухомості  на протязі діафіза, метафіза кістки є патогномонічним симптомом перелому кістки. Виявляється вона не тільки у разі свіжих переломів, а й при затриманні зрощення, при несправжніх суглобах, дефектах кісток. Патологічна рухомість при переломах зумовлена втратою фізіологічного тонусу м'язів унаслідок зближення місць прикріплення м'язів.

На відміну від патологічної рухомості внаслідок переломів при травматичних вивихах патогномонічним є симптом пружної рухомості. При вивихах кінцівка завжди перебуває у більше чи менше вимушеному положенні (відведенні, приведенні, ротації) і в разі спроби усунути це вимушене положення виникає пружність вивихнутого сегмента кінцівки, що зумовлено рефлекторним захисним напруженням м'язів.

Патологічну рухомість перевіряють  таким чином: лікар фіксує однією рукою проксимальний кінець сегмента травмованої кінцівки, а другою захоплює дистальний кінець і проводить відхилення проксимального кінця дистального відламка у фронтальній площині назовні чи досередини або у сагітальній площині вперед і назад. При забоях або при зрощенні перелому ніяких рухів на рівні метафіза, діафіза не виявляється; при незрощених переломах, несправжніх суглобах, дефектах кісток обов'язково виявляється патологічна рухомість.

З несправжніх суглобів з часом, за відсутності лікування, розвиваються неартрози. Неар-троз відрізняється від несправжнього суглоба тим, що він має сформовані кінці, які нагадують западину, та головку, а також суглобову капсулу і тягучу рідину на зразок синовіальної.

Анкілоз — це патологічний стан суглоба, коли суглобові кінці зрощені між собою кістковою або фіброзною тканиною і рухомість у суглобі повністю відсутня (мал. 8).

 Мал.8. Анкілоз {фото хворої та рентгенограма кульшового суглоба)

 

Виникають анкілози внаслідок специфічних і неспецифічних запалень у суглобах, внутрішньосуглобових переломів. Анкілози бувають фіброзні, коли суглобові кінці зрошені масивними фіброзними масами, швартами, і кісткові, коли суглобові кінці зрощені кістковою тканиною. Клінічною диференціальною ознакою фіброзного і кісткового анкілозі в є те, що при фіброзному анкілозі у суглобі виявляється незначне хитання, біль, чого ніколи не буває при кістковому анкілозі.

Кісткові анкілози бувають  внутрішньосугло-бовими (інтраартикулярними) — при артритах, внутрішньосуглобових переломах та позасугло-бовими (екстраартикулярними) — при опіках, хворобі Бехтерева, ііараартикулярних осифіка-тах унаслідок уражень спинного мозку. Досить часто анкілози виникають у вимушеному нефі-зіологічному положенні кінцівки. Анкілози значно порушують статику і динаміку кінцівок. Хворі з множинними анкілозами стають тяжкими інвалідами, особливо при дискордантних положеннях кінцівок, втрачають можливість не тільки ходити, а й обслуговувати себе (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева, псоріатичний артрит).

Анкілози, що виникли внаслідок  вадового положення, спричинюють розвиток статичних деформацій з фіксованими перекосами таза, укороченням кінцівок, розвитком контрактур, сколіозу.

Від фіброзною анкілозу необхідно відрізняти ригідність суглоба При ригідності у суглобах виявляється чіткий хитальний рух, болючість при статичних навантаженнях і навіть у стані спокою. При ригідності суглоба кінцівка теж може перебувати в конкордатному чи дис-кордантному положенні, яке консервативними методами усунути неможливо.

Складовою методики обстеження є вимірювання довжини кінцівок. Методи вимірювання — цінний тест при реабілітації пацієнтів з переломами кінцівок, вивихами із затриманням росту, деструкцією суглобових кінців, деформаціями кінцівок, анкілозами, контрактурами. Методика вимірювання завжди передбачає порівняння з протилежним сегментом, протилежною кінцівкою.

Вимірювання зросту проводиться  зростомет-ром в положенні стоячи або сидячи. У положенні стоячи вимірюють загальний зріст хворого, у положенні сидячи — довжину тулуба. При вимірюванні зросту в положенні лежачи потрібно пам'ятати, що за рахунок згладжування фізіологічних вигинів хребта зріст збільшується на 1,4—1,5 мм. Зріст 167—168 см у чоловіків і 156—157 см у жінок прийнято вважати середнім; понад 205 см — гігантським, а нижче ніж 125 см — карликовим.

Вимірювання довжини кінцівок проводиться від симетрично розташованих розпізнавальних точок, які легко доступні для пальпації. На верхній кінцівці такими точками є надплечовий відросток, шилоподібний відросток променевої, ліктьової кісток; на нижній кінцівці — верхня передня клубова ость, великий вертлюг, головка малогомілкової кістки, зовнішня кісточка (мал. 10).