Обстеження ортопедичного хворого. Метод обстеження сіріакса

Оглядають шкірні покриви (колір, рубці, виступи, висипання, пігментні плями, ушкодження та ін.), далі звертають увагу на симетричність надпліч, положення лопаток, прилягання їх до грудної клітки, вираженість над- і підлопаткових ямок, рівномірність трикутників талії, наявність напруження м'язів спини за типом віжок чи валиків, на положення ромба Міхаеліса, кон-турність сідннць і симетричність сідничних складок. Огляд у профіль (збоку) дозволяє вияви їй відхилення фізіологічних вигинів хребта, положення лопаток, остистих відростків, відхилення їх або надмірні виступи. Оглядаючи спереду, звертають увагу на симетричність ключиць, контури груднинно-ребрових з'єднань, ключично-груднинних суглобів, сосків, дуг ребер, трикутників талії, передніх верхніх остей здухвинних кісток.

Оглядають контури кульшових суглобів при розігнутих стегнах, симетричному положенні таза, що контролюється по біснінальній лінії (умовна лінія, що з'єднує обидві верхні передні ості здухвинних кісток, які в нормі розташовані на одному рівні). Звергають увагу на симетричність великих вертлюгів, їхню контур-ність, на стан сідничних м'язів (відсутність сплощення на одному боці чи на обох), па симетричне розташування сідничних складок, наявність додаткових складок, симетричність їх, на відсутність випинань чи пульсації в стегновому трикутнику (трикутнику Скарпа).

Колінні суглоби теж оглядають в положенні повного розгинання їх. Звертають увагу на положення гомілки в колінному суглобі. У нормі гомілка повинна бути розташована відповідно до біомеханічної осі кінцівки або мати зовнішнє відхилення у чоловіків не більше ніж на 5°, у жінок — на Т.

Збільшення кута відхилення гомілки назовні утворює вальгусну деформацію в колінному суглобі, а досередини — варусну. Надмірне відхилення гомілки назад у колінному суглобі є рекурвацією, а наперед — антикурвацією.

На передній поверхні колінного суглоба виступає контур наколінка, з боків від якого видно заглиблення, а нижче виділяється контур власної зв'язки наколінка, з боків від якої виступають помірні підвищення жирового тіла. На передній поверхні колінного суглоба з медіального боку рельєфно контуруєгься головка присеред-нього широкого м'яза, з латерального — головка бічного широкого м'яза, а посередині — прямий м'яз стегна. При захворюваннях суглоба, периферійних нервів, спинного мозку виникає гіпотрофія або атрофія їх зі сплощенням контуру передньої поверхні стегна.

На задній поверхні рельєфно виділяється підколінна ямка, яка зовні обмежена контурами двоголового м'яза і його сухожилка, а із середини — ліпсухожилковим і півперетинчастим м'язами та їхніми сухожилками. Нижній край підколінної ямки обмежує контур литкового м'яза.

При запаленнях виникає дефігурація суглоба. У випадках ураження лише верхнього завороту дефігурація суглоба виникає над наколінком, згладжуються контури чотириголового м'яза, суглоб має грибоподібну форму. При ізольованому синовіті у задньому завороті підколінна ямка виповнюється, контури її згладжуються. Досить часто у підколінній ямці видно яйцеподібне випинання, шкіра над яким рухома, температура її не змінена. Це випинання — кісга Бейкера. Бона виникає внаслідок перерозтяг-нення напівиерепончастої частини капсули суглоба, яка розташована на задньо-медіальній поверхні колінного суглоба. Кісту Бейкера добре видно при розігнутому колінному суглобі, а при зігнутому — вона зникає. Кіста Бейкера може досягти значних розмірів і порушувати згинання в колінному суглобі, може опускатися по міжфасціальних просторах гомілки, утворюючи припухлість під литковим м'язом. Крім того, вона може стискувати судинний пучок, зумовлюючи набряк у дистальному відділі кінцівки.

У людей, в яких виробничі процеси пов'язані з необхідністю стояти на одному або на обох колінах (шахтарі, спортсмени), при травмах виникає переднаколінковий бурсит. На передній поверхні наколінка безпосередньо під шкірою виникає напівшароподібна припухлість, яка не спаяна з прилеглими тканинами, позитивний симптом флуктуації. Припухлість не болюча, шкіра над нею нормального кольору, без підвищення температури. При цьому верхній заворот і бічні контури колінного суглоба не змінені, рухи в суглобі вільні, больовий синдром відсутній. При пальпації у верхньому завороті і колінному суглобі симптом флуктуації не виявляється. ЦІ клінічні дані необхідно враховувати, бо в практичній роботі переднаколінковий бурсит часто приймають за запалення суглоба (синовіт). Переднаколінковий бурсит з колінним суглобом ніякого зв'язку не має.

Слід звертати увагу на наявність гіпотрофії присередньої частини чотириголового м'яза. Ця частина м'яза забезпечує останні 10° повного розгинання гомілки і без її участі хворий не може утримувати повністю розігнуту гомілку навіть з незначним навантаженням, не може повністю розгинати гомілку в колінному суглобі під час ходьби.

У літніх людей внаслідок інволютивних змін у сполучній тканині та трофічних порушень при дєформівному остеоартрозі підшкірна клітковина у вертикальному положенні напливає на ділянку верхнього завороту, що імітує клініку синовіту, але при синовіті завжди буде позитивним симптом балотування наколінка, а в даному разі він відсутній.

Оглядаючи передню поверхню колінного суглоба, необхідно звернути увагу на симетричність паколінків. Асиметрія їх спостерігається при вроджених вадах чотириголового м'яза, травматичних ушкодженнях, розривах (відривах) власної зв'язки наколінка.

Оглядаючи падп'ятково-гомілкові суглоби та стопи, звертають увагу на контури дистальних кінців гомілкових кісток та кісточок. На передній поверхні нади'ятково-гомілкового суглоба під шкірою рельєфно проявляються контури сухожилків розгиначів. На задній поверхні — чіткий контур п'яткового горба з рельєфом надп'яткового сухожилка, з обох боків від якого є западини, що плавно виповнюються при переході сухожилка в нижній контур литкового м'яза. Французи називають задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба "шийкою". При запаленнях, набряках контури "шийки" суглоба та надп'яткового сухожилка згладжуються.

Мал. 5. Форми стопи: а - квадратна; б - грецька; в - єгипетська

 

Стопи оглядають при стоянні, ходьбі і без нашіггаження з тильної і підошвової поверхонь.

У положенні стоячи звертають увагу на положення заднього відділу стоїш, п'яти. П'яіа в нормі має незначне зовнішнє відхилення — не більше ніж 6*. Для визначення положення п'яти умовно проводять лінію через середину п'яткового сухожилка і п'ятковий горб. Цю умовну лінію вважають віссю заднього відділу стопи. Якщо п'ята відхилена від неї назовні більш як на 6°, то таке відхилення називають вальгусним (pes valgus); відхилення п'яти від осьової лінії стопи досередини називають варусним (pes varus).

Оглядаючи стопу спереду, звертають увагу на контур головки надп'яткової кістки, на плавно с круглений контур середнього відділу стопи і паралельне розташування плеснових кісток. Коли передній відділ стопи (плеснові кістки) приведений досередини, говорять про приведену стопу (pes adductus); коли ж плеснові кістки відхилені назовні, це — відведена стопа (pes abductus).

Пальці стопи в нормі розміщені паралельно осі плеснових кісток. Контур І плесно-фалактового суглоба не повинен надмірно виступати під шкірою і головка плесневої кістки не відхилена досередини, І палець не відхиляється ні до- середини, ні назотші. Довжина пальців у різних людей буває різною. Виділяють грецьку форму с гоїш, коли І палець коротший від II, II — довший від III, III — довший від IV і IV — довший від V; єгипетську стопу — І палень довший від II, II — під III, Ш — від IV, IV — від V, і проміжну (прямокутну) стопу, коли І і II пальці рівні і більші від кожного наступного. Для стоп грецької форми частого деформацією є поперечна плоскостопість, для єгипетської — вару с на і плосковальгусна деформації (мал. 5).

При навантаженнях стопа в нормі має три кісткові точки опори: передньо-внутрішню — головка І плеснової кістки, пєредньо-зовнішню — головка V плеснової кістки і задню — підошво-вий горб п'яткової кістки. Склепіння стопи утримується системою арок. Внутрішня арка — від горба п'яткової кістки до головки І плеснової кістки. Вершиною внутрішньої арки є човноподібна кістка, яка при навантаженні віддалена від підлоги на 15—18 мм.

Внутрішня арка — як ресора: при навантаженні вона осідає, а з припиненням навантаження кривизна її відновлюється.

Зовнішня арка з'єднує задню опору — горб п'яткової кістки — з головкою V плеснової кістки. Вершиною зовнішньої арки є кубоподібна кістка, яка віддалена від підлоги не більше ніж на 3—5 мм.

Передня арка — поперечна, опорою її є головки 1 і V плеснових кісток. На неї припадає уся вага тіла, коли під час ходьби п'ята відривається від підлоги. Високі каблуки збільшують навантаження на передню арку. Осідання передньої арки веде до розвитку поперечної плоскостопості.

 

Мал. 6. Форма стопи:

а) порожниста деформація;

б) фіксоване підошвове зrинання

(кінська стопа)

 

Внутрішній поворот  стопи — супінація стопи, коли стопа повертається навколо горизонтальної передньо-задньої осі. Приведення стопи часто комбінується із супінацією стопи і виникає варусна деформація стопи, а відведення комбінується з пронацією, що утворює валыус-ну деформацію стопи. При фіксованому підош-вовому згинанні стопи деформація має назву "кінська стопа" (pes eguinus), при фіксованому тильному згинанні стопи деформація має назву "п'яткова стопа" (pes calcaneus), при збільшенні склепіння — порожниста деформація стопи (pes cavus), при сплощенні склепінь — плоска стопа (pes planus) (мал. 6). Відхилення І пальця назовні називають зовнішнім відхиленням (hallux valgus), а досередини — внутрішнім (hallux varus).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Пальпація.

Пальпація — об'єктивне отримання Інформації за допомогою дотику під час загального або локального обстеження хворого, потерпілого. Розрізняють загальну і місцеву пальпацію.

Загальна пальпація  проводиться під час дослідження черевної порожнини, лімфатичних вузлів, м'язового тонусу, при системних захворюваннях апарату опори та руху.

Місцева пальпація — обстеження вогнища захворювання або місця  ушкодження.

Пальпацію проводять долонею, пальцями чи одним пальцем. За допомогою пальпації визначають зміну місцевої температури шкіри, м'яких тканин, суглоба.

Враховуючи той факт, що тильна поверхня кисті має тонший шар підшкірної жирової клітковини, тобто більш чутлива, зміни температури шкіри визначають шляхом прикладання тильної поверхні кисті до місця обстеження. Обов'язково слід порівнювати з протилежним (здоровим) боком. У нормі температура шкіри над суглобом дещо нижча, ніж над м'язовим шаром.

За допомогою пальпації виявляють  локалізацію та характер болю (поверхневий чи глибокий, розлитий чи обмежений, з іррадіацією чи без неї). Дослідження проводять одним пальцем, обережно, без надмірного натискання. Пальпація дозволяє провести диференціальну діагностику забою, розриву зв'язок, сухожилків, м'язів, вивихів, переломів кісток, виявити зміщення відламків, наявність гематом, запальних інфільтратів, характер пухлини, рухомість м'яких тканин. Для злоякісних пухлин характерний інфільтративний ріст, тому межа пухлини не визначається. Крім того, м'які тканини над пухлиною нерухомі, болючі, з підвищеною місцевою температурою.

Пальпація дозволяє визначити стан шкіри (тургор, сухість, вологість, товщину  шкірної складки, ущільнення, набряк). Для виявлення набряку пальцем  натискають на м'які тканини протягом 1—1,5 хв. На місці натискання залишається ямка, чого не буває при набряках запального характеру, інфільтратах.

За допомогою пальпації  виділяють підшкірні, внутрішньом'язові гематоми, гемартрози, запальні флегмони, синовіти та їн.

Лікар прикладає 11 та III пальці паралельно до бічної поверхні припухлості, а II—III пальцями з протилежного боку ритмічно надавлює на бічну стінку припухлості або капсулу суглоба. У цей момент відчувається коливання (флуктуація) вмісту запальної рідини, крові — це позитивний симптом флуктуації. Відсутність флуктуації свідчить, що суглобова порожнина містить щільну речовину, а не рідину.

За допомогою пальпації виявляється  підшкірна емфізема, тобто поява і накопичення в підшкірній жировій клітковині бульбашок повітря. Виникає вона при переломах ребер з ушкодженням плеври, легенів, при пневмотораксах, анаеробній інфекції, крововиливах у підшкірну жирову клітковину.

Здійснюючи пальпацію  кістково-суглобового апарату, виявляють відхилення і деформації кісток, положення надвиростків, виростків, стовщення сухожилків, м'язів, прилеглих тканин, хруст у суглобі під час рухів, лопатковий хруст, клацал ьний кульшовий суглоб, крепітувальний тендовагініт, больові точки при невритах, лігаментитах, остеохондрозі, у прилеглих тканинах виявляють тригерні точки, невроми.

Пальпація дозволяє виявити  зміни місцевої температури, стан шкіри, її напруження, вологість, сухість, стовщення контурів кісток, суглобів, м'язовий тонус, локалізацію болю.

При пальпації усіма пальцями, одним  пальцем чи долонею необхідно запобігати надмірному тиску, який, з одного боку, викликає загострення болю, а з іншого — притуплює відчуття у лікаря.

Пальпація пальцями дозволяє обстежити  кісткові виступи, суглобові кінці, виявити консистенцію пухлини, м'язів сухожилка, вогнища запалення, гематому, абсцес, місце перелому та напрям площини перелому, вивих суглобових кінців.

Труднощі пальпаторного  обстеження виникають під час обстеження маленьких дітей. Страх болю, переляк, незнайома людина — усе це збуджує дитину і вона не дається доторкнутися до свого тіла. У таких випадках лікарю необхідно налагодити контакт з дитиною, легенько взяти їі ручку і водити нею по кінцівці. У разі доторкування до патологічного вогнища дитина раптово відриває ручку. Можна попросити маму, щоб вона своєю рукою пальпувала ніжку чи ручку дитини. Коли мамина рука наближається до місця перелому чи торкається його, дитина негайно відштовхує руку. Так лікар може виявити локалізацію патологічного вогнища.