Обстеження ортопедичного хворого. Метод обстеження сіріакса

Міністерство освіти і науки України

ПВНЗ Міжнародного економіко-гуманітарного  університету

Ім. академіка С. Дем’янчука

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Курсова робота з Фізичної реабілітації

на тему: „Обстеження ортопедичного  хворого. Метод обстеження сіріакса.”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Виконав: студент

 

 

 

 

 

Рівне-2010

План.

 

1.Обстеження ортопедичних  хворих.

2.Пальпація.

3.Визначення  амплітуди рухів у суглобах.

4.Вимірювання хребта.

5.Дослідження ходи.

6. Метод обстеження Джеймса Сіріакса.

Література.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Обстеження ортопедичних хворих.

Обстеження від самого зародження медицини є фундаментом клінічної медицини. Велич Гіппократа (IV ст. до н. е.) полягав в тім, що він вперше ввів у клінічну практику симптоматику, а це відкрило шлях до швидкого розвитку клінічної медицини.

Значну роль клінічне обстеження відіграє в розвитку травматології та ортопедії. По-перше, воно дозволяє оцінювати загальний стан потерпілого чи хворого, по-друге, ретельно вивчати клінічні прояви при ушкодженнях або захворюваннях апарату опори та руху, по-третє, обстеження потерпілого є основою клінічного мислення, без якого неможливо правильно встановити діагноз. Уся клінічна медицина опирається на симптоми, синдроми, які виявляються, розкриваються лише в процесі прискіпливого обстеження хворого. Не можна недооцінювати обстеження, нехтувати цим методом і покладатися лише на інструментально-лабораторнс дослідження.

Обстеження — цс шлях до пізнання, це нитка Аріадни, за яку ти мусиш взятися і не кидати її аж до виходу з лабіринту захворювання — встановлення точного діагнозу.

Це повинен розуміти кожний лікар, який займається клінічною практикою.

Хворий, потерпілий завжди звертається до лікаря зі скаргами: на біль, виникнення пухлини, деформацію кінцівки чи суглоба, порушення функції, вимушене положення голови, тулуба, на порушення працездатності та ін. У лікаря, що уважно вислуховує скарги, складається уявлення про хворого, його страждання і розуміння, в якому напрямку проводити збирання анамнезу й обстеження.

У ортопедичного хворого необхідно вияснити характер болю (під час ходьби, роботи, у стані спокою, вдень, вночі, при змінах погоди, при вставанні, при перших кроках, при активних чи пасивних рухах). Біль може бути гострим, тупим, ниючим, таким, що різко віддає у дистальні відділи кінцівок (стріляє), з наявністю парасте-зій. У потерпілих, які отримали травму, необхідно з'ясувати час отримання травми, механізм її, харакгер травму вального фактора, в яких умовах виникла травма, якою була перша допомога, як потерпілого транспортували, чи він самостійно діставався до лікарні.

У ортопедичного хворого необхідно з'ясувати також час і початок захворювання. Якщо захворювання вроджене, слід зібрати інформацію про спадковість хворого, стан здоров'я батьків, особливості пологів, динаміку розвитку дитини (коли почала сидіти, ходити), які перенесла захворювання, оцінити рівень інтелектуального розвитку.

Мистецтво збирання анамнезу полягає в тому, щоб спрямувати розповідь хворого в необхідному напрямку, а не борсатися в хаотичності скарг, які часто не мають жодного відношення до захворювання. Лікар мусить оцінювати психічний стан хворого, наявність ятрогенії, з якою хворі часто приходять після спілкування з різними знахарями, бабками або співчутливими бувалими приятелями. При цьому необхідно тверезо поставитися до стурбованості хворого чи його батьків і не пропустити важливих для діагностики даних. Лікар повинен вміти слухати і виділити, відчути головне, те, що притаманне певному захворюванню або травмі.

Зібравши анамнез хвороби, життя (з урахуванням загального стану хворого, особливо стосовно травматологічних хворих), переходять до огляду, який буває або ґрунтовним, повноцінним, або побіжним. Огляд хворих у тяжкому стані має бути побіжним, на першому плані — невідкладна допомога. Після стабілізації загального стану проводять ґрунтовий огляд.

Оглядаючи хворих у положенні стоячи, звертають увагу на поставу, характер активних рухів (вільні, сковані, обережні), симетричність кінцівок, таза, голови; на наявність щадної пози, вимушеного положення сегментів кінцівок, стан, колір шкіри, наявність крововиливів, рубців, висипань, ран, саден, виразок. У положенні хворого лежачи звергають увагу на активне чи пасивне положення в ліжку, наявність вимушеної пози.

При переломах кісток таза типовим є положення потерпілого на спині із зігнутими у кульшових і колінних суглобах та відведеними нижніми кінцівками (положення жаби); при переломах шийки стегна — вимушене положення на спині з ротованою назовні нижньою кінцівкою; при переломі шийного відділу хребта потерпілий нерухомо лежить на спині, верхні кінцівки відведені, зігнуті в ліктьових суглобах, передпліччя лежать на грудях, проновані, із зігнутими пальцями; прн переломах плечової кістки у середній третині з ушкодженням променевого нерва потерпілий здоровою рукою підтримує травмовану руку за передпліччя і притискає плече до грудної клітки, а кисть звисає, пальці розігнуті і вивести їх з долонного згинання потерпілий не може.

Необхідно звернути увагу на вісь верхніх і нижніх кінцівок. У нормі вісь верхньої кінцівки при повному розгинанні і супінації кисті проходить від головки плечової кістки через головку променевої до головки ліктьової кістки. Відхилення від осі верхньої кінцівки свідчить про наявність деформацій, які можуть бути на протязі сегмента кінцівки або на рівні суглоба Відхилення з кутом, відкритим назовні, вказує на вальгусну деформацію, а якщо кут відкритий досередини — на варусну деформацію (мал. 1, А). Вісь нижньої кінцівки проходить від верхньої осі здухвинної кістки через середину наколінка до проміжку між І та II пальцями стопи.

Відхилення від осі нижньої кінцівки у суглобі з кутом, відкритим назовні, є свідченням наявності вальгусної деформації (genu valgum, cms valgum), а відхилення досередини — варусної деформації (саха vara, genu varum і т. п.) (мал. 1, Б). Відхилення осі назад з кутом, відкритим наперед, утворює деформацію, що має назву "рекурвація", а з кутом, відкритим назад, — "антикурвація".

 

 

Мал. 1. Вісь верхньої (А) і нижньої (Б) кінцівок:

а - нормальна вісь; 6 - відхилення осі назовні;

в - відхилення осі досередини

 

 

Далі звертають увагу на наявність набряків, їхню локалізацію, дізнаються про час появи чи постійність їх, оглядають стан м'язів (гіпотрофія, атрофія), форму суглобів.

Починають огляд суглобів з верхніх кінцівок. Кожний суглоб має свої характеристичні контури, які утворені суглобовими кінцями і прилеглими м'якими тканинами, м'язами. Суглоби можуть бути дефігурованими, тобто такими, що втратили свою нормальну форму, контури (при гемартрозах, синовітах), або деформованими (при переломах, вивихах, деформівному остеоартрозі, подагрі, фіброзних дисплазіях та ін.).

При крововиливах, запаленнях (синовітах) у суглобовій порожнині виникає підвищення тиску, яке подразнює добре ішіервовану синовіальну оболонку і спричинює рефлекторну реакцію у вигляді помірного згинання в суглобі. Капсула максимально розслаблюється і зменшується тиск, а відтак і больовий синдром. Але при цьому порушується фізіологічна рівновага м'язів-антагоністів, що призводить до розвитку контрактур.

При внутрішньосуглобових переломах зі зміщенням відламків виникає деформація контурів суглоба у вигляді сплющення або розширення у фронтальній чи сагітальній площинах.

При вивихах деформація суглоба залежить від зміщення суглобового кінця плеча, передпліччя, кисті, фаланги, стегна, гомілки, стопи. Виділяють вивихи: передні, задні, верхні, нижні та переломовивихи.

На відміну від перелому у потерпілих з травматичними вивихами кінцівка перебуває у фіксованому положенні і пасивно привести її неможливо з огляду на появу гострого болю і пружного опору.

Огляд пояса верхньої кінцівки проводять спереду та ззаду в положенні хворого (потерпілого) стоячи чи сидячи. Оглядаючи хворого спереду, звертають увагу на рівномірність і симетричність надпліч, на контури плечових суглобів, чіткість контурів грудинно-ключичних, надплечово-ключичних суглобів, ключиці, на ви-раженість над- і підключичних ямок, на контури груднинно-ключично-соскоподїбного м'яза. При вивихах над плечового відростка ключиці під шкірою виступає контур останнього. Ззаду звертають увагу на симетричність надпліч, контури плечових суглобів (вони повинні бути пологі, округлої форми), на наявність чи відсутність гіпотрофії надостьового, підостьового та трапецієподібного м'язів.

Плечовий суглоб має чітку овальну форму з рельєфною межею між дельтоподібним та великим грудним м'язами, особливо в осіб з добре розвинутою м'язовою системою. При вивихах, переломо-вивихах контур плечового суглоба деформується і має форму еполета, а підключична ямка виповнена.

При задніх вивихах порушується контур еполета, сплощується передня поверхня суглоба, а задня поверхня плечового суглоба і надмірно випукла.

При синовіті контур плечового суглоба дефігурований, розширений, межі дельтоподібного м'яза не диференціюються. Передні і задні поверхні випуклі, що надає суглобу сферичної форми. У худих людей із значними синовітами плечового суглоба виникає продовгувате вип'ячуванші нижче під межі суглоба — це не що інше, як поширення синовіальної рідини по сухожилку довгої головки двоголового м'яза.

На плечі у людей з нормально розвинутою підшкірною жировою клітковиною чітко вимальовуються контури двоголового і триголового м'язів і бічна та присередня борозни, що розділяють їх.

Ліктьовий суглоб оглядають у положенні повного розгинання і супінації передпліччя. Передпліччя має відхилятися назовні від осі плеча не більше ніж на 5° у чоловіків і Т — у жінок (це фізіологічний вальгус).

На передній поверхні в центрі є ліктьова ямка, яка з променевого боку обмежена м'язами-розгиначами, а з ліктьового — м'язами — згиначами кисті і пальців, зверху — контуром двоголового м'яза. Па задній поверхні виступають контури ліктьового відростка та сухожилка триголового м'яза, з обох боків поверхні чітко видно заглибини у м'яких тканинах.

У розігнутому положенні в нормі зовнішній та внугрішнїй иадвиростки розташовані на одній лінії (лінія Гютера), а при згинанні передпліччя під кутом 90° верхівка ліктьового виростка з надвиростками утворює рївнобедрешш трикутник — трикутник Гютера (мал. 2).

Мал. 2. Лінія Гютєра (а) і трикутник Гютера (б)

 

При вивихах передпліччя, переломах дистального епіметафіза плечової кістки рівнобедреність трикутника і лінія Гютера порушуються. При переломах виростків, надвиростків плечової кістки порушується ознака Маркса (мал. 3). Якщо провести лінію по осі плеча і перпендикулярно їй лінію, що з'єднує надвиростки, то з обох боків утворюються прямі кути. При переломах зі зміщенням нрямокутиість порушується, чого не буває при вивихах передпліччя. Ця ознака є диференціальною між переломами виростків, надвиростків плечової кістки зі зміщенням і передніми, задніми вивихами передпліччя.

При синовітах ліктьового суглоба ліктьова ямка виповнюється, ямки з боків сухожилка три голового м'яза теж виповнюються, вони навіть виступають над сухожилком з обох боків, що де-фігурує контури ліктьового суглоба При ліктьовому бурситі піл шкірою з'являється пухлиноподібне випинання над ліктьовим відростком. Боно не переходить на сухожилки і ямки з боків сухожилка, чітко контурується, не має зв'язку Із суглобом і свідчить про відсутність запалення (синовіту) в суглобі.

При огляді променево-зан'ястковоіо суглоба і кисті звертають увагу на правильні контури, кісткові виступи (головку ліктьової кістки, головки п'ясткових кісток, фаланг). Па долонній поверхні кисті чітко контуруються тенар і гі поте нар. Дефігурація променево-зап'ясткового суглоба виникає при синовітах, переломах епіметафіза променевої кістки, головки ліктьової кістки. На тильній поверхні кисті в ділянці п'ястка, зап'ястка під шкірою можуть з'являтися поодинокі продовгуваті припухлоті, шкіра над якими не змінена, рухома, має нормальну температуру. Вони є наслідком запалення (синовіту) сухожилкових піхв або зап'ясткових суглобів. Якщо подібна припухлість з'являється на долонній поверхні, то це вказує на синовіт піхв сухожилків згиначів пальців.

На відміну від синовітів сухожилкових піхв на тильній поверхні кисті досить часто виникають поодинокі кістоподібні випинання вздовж сухожилків або біля проксимального кінця п'ясткових кісток — ганглії.

У подальшому звертають увагу на контури "анатомічної табакерки", яка є улюбленим місцем

мал. 3. Ознака Маркса: а - норма; б - надвироспсовий перелом

 

 Мал. 4. Контрактура Дюлюпрена

 

появи гангліїв. Ганглії виникають унаслідок місцевого грижоподібного випинання синовії із суглоба чи сухожилкової піхви і містить у собі напівтверду слизоподібну речовину. Вони бувають різних розмірів — від зернятка до вишні чи сливи. Болю ганглії спочатку не дають, але, розростаючись, стають не тільки косметичною вадою, а й механічною перепоною для функції, тиснуть на нервові стволи, спричинюючи гіпер-чутливість, біль.

На долонній поверхні кисті під шкірою можуть бути вузлики, рубцеві тяжі, які виникають у долонному апоневрозі (контрактура Дтолюпрена), частіше над сухожилками V—IV—III пальців, які напівзігнуті і розігнути їх хворий не може (мал. 4). Сплощення контурів генара чи гіпотенара вказує на гіпотрофію коротких м'язів кисті.

При огляді кисті звертають увагу на стан і колір шкіри, яка може бути блідою, з червоно-ціанотичним відтінком, атрофованою, зі склеротичними проявами, надмірно ущільненою, спітнілою; на форму пальців кисті, які можуть мати вигляд барабанних паличок, деформації II між-фалангових суглобів (вузли Гебердена) або І міжфалангових суглобів (вузли Бушара); деформації пальців можуть бути за типом ласт моржа, шиї лебедя, "бутоньєрки" (петельки для ґудзика) та ін.

Можна виявити стовщення м'яких параар-тикулярних тканин на тильній поверхні міжфалангових суглобів у вигляді подушечок, була-воподібні стовщення нігтьових фаланг (остео-артропатія). Шкіра пальців може бути блідою або почервонілою, з набряком чи атрофісю, склеродермійлими ущільненнями, вкритою вузлами.

Огляд хребта. Хворого необхідно оглядати не тільки роздягнутим, але й роззутим. У полі огляду повинні бути спина, надпліччя, лопатки, крижі, таз. Огляд проводять ззаду, збоку і спереду. Насамперед звертають увагу на поставу хворого. Нормальною поставою вважають, коли усі фізіологічні вигини хребта рівномірно виражені при симетричному положенні голови, тулуба, таза, верхніх та нижніх кінцівок.