Модернизация здравоохранения: проблемы и возможности

     Медицинская деятельность не имеет территориального или ведомственного регулирования. Мало того, обеспеченная единым для  всей страны законодательством, совокупность последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги) может и должна быть единой для всей страны. Специфика может присутствовать только в связи с уровнем (этапом) оказания медицинской помощи.

     Теперь  о выборе предмета модернизации. В  течение последних восьми десятков лет в нашей стране преобладает  подход, при котором регулируется деятельность медицинских организаций. На регулирование и организацию этой деятельности были направлены, да и направлены сейчас все усилия организаторов здравоохранения. В этой связи, сложилось стойкое мнение о том, что людей лечат поликлиники, больницы, диспансеры, другие медицинские учреждения, а не врачи. Именно поэтому люди, в большинстве своем, ходят лечиться не к врачу, как во всем мире, а в поликлинику или в больницу.

     Этот  подход столь сильно проник в сознание и мировосприятие всех жителей нашей  страны, что сформировалось стойкое мнение и со стороны власти и со стороны общества, что если улучшить (модернизировать) деятельность медицинских учреждений, то многие проблемы здравоохранения исчезнут. Именно поэтому предлагаются и реализуются различные программы, проекты и планы, затрагивающие исключительно медицинские организации и направленные на совершенствование их деятельности.

     Вместе  с тем, не поликлиника, а медицинский  работник лечит больного человека. Требуется ли ответ на вопрос: «Может ли врач лечить больного вне медицинского учреждения?» Очевиден ответ и на следующий вопрос: «Может ли пациент лечиться в медицинском учреждении, где все медицинские работники вдруг не пришли на работу?»

     Конкуренция медицинских организаций, конституционная  возможность существования различных секторов здравоохранения (государственного, муниципального и частного), проблемы финансирования деятельности медицинских организаций, оплаты труда медицинских работников, их мотивация и другие моменты высветили группу проблем, решить которые не представляется возможным без нормативного регулирования взаимоотношений врача и пациента.

     Не  учитываются у нас и проблемы, которые приходится решать пациентам. В настоящее время ни один житель страны не обязан заботиться о собственном  здоровье. Вместе с тем, когда он попадает в разряд пациентов, то перед ним зачастую стоят крайне сложные задачи, которые, в силу своей неинформированности, он зачастую решить не в силах. А задачи эти таковы: выбор врача, выбор медицинской организации, выбор страховой компании. Отмечу, что в Российской Федерации используется территориально-участковый принцип прикрепления населения к поликлинике и территориальный (в редких случаях производственный) принцип прикрепления к страховой компании, что на практике весьма серьезно препятствует выбору как места лечения, так и места страхования.  

     При обращении пациента за медицинской  помощью в медицинскую организацию  между ним и медицинской организацией возникают некие отношения, регулируемые законодательно. В соответствии с  Гражданским кодексом Российской Федерации субъектом гражданских отношений в нашей стране является медицинская организация. Таким образом, между пациентом и медицинской организацией возникают гражданско-правовые отношения. Кроме того, такие же отношения существуют у пациента и со страховой медицинской организацией, являющейся, в принципе, посредником между пациентом и медицинским учреждением.

     В этом случае ответственность за всё, что происходит с пациентом, обратившимся за медицинской помощью, несет медицинская  организация и должна нести страховая медицинская организация, с которой имеется договор страхования.

     Медицинские работники оказывают медицинскую  помощь как наемные работники. Все  их отношения с медицинской организацией регулируются трудовым законодательством. Кроме того, медицинский работник может привлекаться к уголовной ответственности по некоторым статьям Уголовного кодекса и к административной ответственности, в случае исполнения им функций руководителя.

     Таким образом, при использовании технологий, когда совершенствуется деятельность медицинских организаций (приобретается медицинское оборудование, совершенствуются маршруты пациентов, совершенствуется работа регистратуры, внедряются компьютерные технологии, технологически совершенствуется здание, где располагается медицинская организация и т.д.), улучшаются условия, необходимые для оказания медицинской помощи и, посредством этого, улучшается собственно медицинская помощь. Работающие по найму медицинские работники, оказывают медицинскую помощь и обеспечивают лечебно-диагностический процесс на основании многочисленных положений, приказов и инструкций в объективно лучших условиях инфраструктурного обеспечения своей деятельности. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в течение трёх последних лет подтверждают этот вывод.

     Для проектного подхода, при использовании  его в управлении характерны следующие  черты:

• максимально конкретные цели и задачи;
• четко и строго определенные сроки реализации;
• строго и четко определенные и максимально сконцентрированные все виды ресурсов;
• строго определенные участники и ответственные за реализацию;
• исполнение согласованного плана-графика работ по реализации проекта;
• многосторонний, оперативный и стратегический контроль;
• информационная открытость.

     Как правило, при реализации проектов наступает системный эффект. В данном случае, показатели этого эффекта таковы:

1. Оснащение учреждений здравоохранения вызвало изменения в других отраслях.
2. Реализация приоритетного национального проекта привела к переходу к долгосрочному планированию и бюджетированию, что важно для экономического развития.
3. Реализация проекта потребовала долгосрочных отраслевых и межотраслевых стратегий.
4. Реализация проекта способствовала внедрению новых, современных технологий и совершенных коммуникационных сетей.
5. Для успешной реализации проектов внедряются современные, эффективные методы управления, взаимодействия и контроля. 
   По данным, опубликованным на сайте, посвященном реализации приоритетных национальных проектов, на финансирование реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008 году из федерального бюджета было выделено 132 млрд. рублей (в 2006 году – 79 млрд. рублей, в 2007 году – 103,2 млрд. рублей).

     Таким образом, следует констатировать, что  совершенствование инфраструктуры медицинских организаций, а за счет этого и инфраструктурного обеспечения медицинской деятельности является фактором, способствующим улучшению оказания медицинской помощи.  
Под инфраструктурным обеспечением медицинской деятельности  понимается создание отвечающих нормативам и стандартам условий для осуществления медицинской деятельности, обеспечение лицензированным и имеющим сертификаты безопасности специфическим медицинским оборудованием, необходимым для деятельности, а так же специальную подготовку и сертификацию медицинского персонала.

     Однако  следует отметить следующее: существует устойчивое мнение, что в хорошо организованном учреждении может работать врач с любой, даже не очень высокой  квалификацией, и что он в хороших  условиях обязательно будет работать хорошо! Именно поэтому отдается предпочтение использованию технологий организации деятельности медицинского учреждения, позволяющим создавать и поддерживать эту иллюзию. Более того, всегда можно предъявить показатели, характеризующие сложившуюся в результате выделения финансовых и иных материально-технических ресурсов ситуацию: в одном случае ситуация может быть представлена как положительный результат деятельности, в том числе и органов управления, в другом – как аргумент в пользу нехватки выделенных ранее ресурсов.

     Как вариант предмета модернизации предлагаю  рассматривать модернизацию отношений  врача и пациента.

     При существующей системе организации  оказания медицинской помощи, отношения  врача и пациента существуют в  рамках, определяющих деятельность медицинских  учреждений. Суть этих рамок состоит в том, что в Российской Федерации медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается по участково-территориальному принципу, когда население определенной территории прикрепляется к определенной поликлинике и выбор врача, провозглашенный в законодательстве, априори не используется. В отдельных случаях, по решению главного врача, пациент может быть прикреплен к другому участковому врачу, что создает проблемы для всех. В частности, как должен оплачиваться труд врача, к которому, прикреплено, например, 100 пациентов, проживающих на других участках? Во-вторых, если прикрепленные дополнительно пациенты не проживают компактно, как будет осуществляться оказание медицинской помощи на дому? В-третьих, нужно ли для врачей, которых выбирают пациенты, менять трудовой договор? Есть и ещё много вопросов. Например, если врач не захочет, чтобы к нему прикрепляли дополнительно пациентов, может ли он мотивированно отказаться? Сколько раз пациент может выбирать врача? 
На эти и многие другие вопросы, если вести речь о выборе врача, нужны ответы, а в оптимальном варианте – нормы, регулирующие этот выбор.

     В сегодняшнее время, по прошествии многих лет, в условиях многолетнего, жесткого государственного регулирования деятельности по оказанию медицинской помощи, трудно представить, как нелегко восстановить и регламентировать взаимоотношения врача и пациента. И дело не только в нормативном регулировании этих отношений, проблема и в том, насколько российские врачи и российские пациенты готовы к этим отношениям.

     Для организации цивилизованных отношений  между пациентом и врачом должны быть установлены гражданско-правовые отношения. Такие же отношения должны быть между пациентом и страховой  медицинской организацией, а также  между врачом и страховой медицинской организацией.

     Очевидно, что при таком взаимодействии пациента и врача изменяется миссия медицинской организации, а врач становится участником гражданско-правовых отношений, приобретает возможность  страхования профессиональной ответственности. Изменяются и отношения врача и медицинской организации.

     Вместе  с тем, отношения врача и пациента возможны только тогда, когда для  модернизации здравоохранения будет  сделан выбор в пользу модернизации медицинской деятельности.

     В заключении отметим, что модернизация и устойчивое развитие здравоохранения связано с рядом обстоятельств и наличием ответов на ряд принципиальных вопросов.

     Во-первых, какой подход будет использоваться для организации и управления здравоохранением? Если здравоохранение будет развиваться как отрасль, то следует отказаться от разделения полномочий между органами власти различного уровня в организации и ответственности за оказание различных видов медицинской помощи и закрепления за органами власти соответствующих расходных обязательств. При разделении полномочий отраслевое управление не возможно!

     Во-вторых, если разделение полномочий между органами власти будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством, то необходима разработка и нормативное  обеспечение новой модели управления организацией и оказанием медицинской помощи – модели надотраслевого управления или управления медицинской деятельностью, что фактически и происходит в последние годы и очевидно, что есть смысл этим серьёзно заниматься.

     В-третьих, следует политически определиться с тем, какая модель здравоохранения будет развиваться в Российской Федерации. Речь идет в первую очередь о том, какие источники финансирования будут использоваться: бюджетные, страховые или смешанные. Если выбор будет сделан в пользу смешанных источников, то следует четко определить какова доля финансирования из каждого источника.  

     Библиографический ссылки

1. Калашников С.В. Выступление на пленарном заседании Общероссийского Симпозиума «Здравоохранение 2020 – перспективы и механизмы реализации» 9 октября 2008 года.
2. Ожегов С.И. Словарь русского языка, - М.: Русский язык, 1983, с.215
3. http://www.dict.t-mm.ru/enc_sl/m/mode.html
4. http://www.dict.t-mm.ru/all/modernizirovat0.html 
5. Данные о реализации приоритетного национального проекта «Здоровья» приводятся по публикации «Минздравсоцразвития России о реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008 году». 29 декабря 2008 года на сайте http://rost.ru/news/2008/12/291617_15951.shtml