Модернизация здравоохранения: проблемы и возможности

     Модернизация  здравоохранения: проблемы и возможности 

     Клейман Софья Вячеславовна

     студентка ЛГТУ, ЭФ

     В последние десятилетия еще в  Советском Союзе, а потом и  на всем постсоюзном пространстве идут дискуссии о здравоохранении, а  в некоторых странах осуществляются и попытки изменить ситуацию в отрасли. Как удачные эти попытки можно оценить, пожалуй, лишь в Эстонии, где создана  система, устраивающая и власть и общество (по крайней мере, такой вывод делают большинство экспертов).

     В Российской Федерации реформирование здравоохранения началось с принятия в 1991 году закона о медицинском страховании и произошло это тогда, когда ещё сохранялся СССР. Таким образом, можно констатировать, что Россия – первая из союзных республик приступила к реформированию здравоохранения. 

     Прошло  девятнадцать лет и, на мой взгляд, можно подвести некоторые итоги. Нельзя не отметить, что произошло  много перемен:

1. Сегодня в Российской Федерации функционирует бюджетно-страховая модель финансирования учреждений здравоохранения.
2. Не без проблем реализуется программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, принятая к вооружению как один из механизмов реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в рамках Концепции развития здравоохранения, принятой в 1997 году.
3. Разработаны и введены в действие механизмы дополнительного лекарственного обеспечения.
4. Огромный объем работы проведен в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье».

     Отметчу также, что органы исполнительной власти в сфере здравоохранения всех уровней, руководители здравоохранения и практические врачи, работающие в государственных и муниципальных медицинских организациях, отдают много сил для того, чтобы все эти новации принесли максимальную пользу российскому народу.

     Привели ли эти меры, а также усилия власти, руководителей органов здравоохранения  и врачебного сообщества к ожидаемым  результатам? Содержание ответа на этот вопрос является ключевой и в тоже время стартовой позицией для  планирования и реализации дальнейших изменений в здравоохранении. Остается ли здравоохранение в ситуации, которая предполагает необходимость реформирования или существует возможность что-то обновить (модернизировать) и все нормализуется?  

     В последние годы в научной литературе, посвященной проблемам здравоохранения, практически на равных условиях присутствуют несколько точек зрения. С одной стороны высказывается снабженное набором доказательств мнение о том, что здравоохранение продолжает оставаться в кризисе, определяются параметры кризиса и предлагаются механизмы выхода из него. С другой стороны, говорится о необходимости системных реформ здравоохранения в сторону усиления роли медицинского страхования, что требует совершенствования законодательной базы, создания и совершенствования функционирования соответствующей инфраструктуры медицинских и страховых организаций, совершенствования государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и изменения системы их финансирования. Существуют предложения о возврате к прежней системе, существовавшей в СССР. Есть и другие предложения.

     С.В. Калашников, председатель Фонда социального  страхования объясняет такую  ситуацию тем, что «при решении проблем  здравоохранения возникло противостояние подходов к его реформированию»[1, с.48].

     При общем подходе, необходимо принятие общего закона о здравоохранении, на основе которого должны решаться частные  вопросы.

     Частный поход подразумевает принятие частных  решений вне зависимости от общего законодательства. Кроме того, существует противоречие между традициями и законодательством. Медицинская деятельность основана на традициях и любое законодательство, не учитывающее традиции, работать в этой сфере не будет. Многие законы не принимаются потому, что общество не считает нужным их принимать.

     Вместе с тем, с 2004 года вектор мнений сместился в сторону того, что российскому здравоохранению необходима модернизация и все планы, программы, проекты, реализуемые с тех пор, направлены в эту сторону. Можно считать, что политический выбор именно таков.

     Соглашаясь с таким выбором, необходимо определить некоторые параметры модернизации. Прежде всего, необходимо определить, что понимается под модернизацией здравоохранения, на какой правовой основе она должна осуществляться, какими силами и в какие сроки? Очевидно, что должны быть определены и опубликованы цели и задачи модернизации системы здравоохранения.

     Для определения термина «модернизация» обратимся к словарям.

     В словаре русского языка модернизация определяется как усовершенствования, позволяющие сделать чего-либо соответствующим современным требованиям.[2, с.107] 

     Энциклопедический словарь трактует модернизацию как изменение, усовершенствование, отвечающее современным требованиям, вкусам.[3]

     Толковый  словарь русского языка Д.Н. Ушакова  дает определение глаголу «модернизировать» (от фр. мoderniser) – придать (придавать) чему-нибудь современный облик, переделать (переделывать) что-нибудь на новейший лад.[4, с. 191]

     Из  приведенных определений следует, что модернизация – это «чья-то»  деятельность, по изменению (усовершенствованию, переделке) «чего-либо» с целью сделать «что-либо» отвечающим современным (соответствующим) требованиям, вкусам, переделать (переделывать) «что-нибудь» на новейший лад, придать (придавать) «чему-нибудь» современный облик.

     Таким образом, для того чтобы модернизация, как набор неких действий, могла осуществляться, необходимо определить:

• объект деятельности (в выше изложенном примере – «что-либо», «что-нибудь»), то есть то, в отношении чего планируются или предпринимаются действия;
• субъект деятельности (кто осуществляет деятельность);
• ресурсы для осуществления этой деятельности;
• факторы внешней среды, влияющие на возможность (ограничивающие или расширяющие эту возможность).

     Таким образом очевиден объект деятельности – здравоохранение, нуждающееся в усовершенствовании (переделке). Однако здравоохранение, являясь по своей сущности сложной социальной системой, имеющей признаки социального института, представляет собой крайне сложный по своей сути объект деятельности. Практика модернизации здравоохранения (да и его реформирования) свидетельствует о том, что если не учитываются мнения и не находят поддержки (не только декларируемой) тех, без кого собственно и не существует здравоохранение – медицинских работников и пациентов, то объект модернизации становится весьма аморфным и мало готовым к изменениям. Ошибочно, на наш взгляд, мнение и о том, что только совершенствование деятельности инфраструктуры здравоохранения (улучшение структуры и работы медицинских учреждений, упорядочения их финансового обеспечения, максимальное укомплектование персоналом и медицинским оборудованием) приведет к стойким изменениям здравоохранения в лучшую сторону.

     Также очевидено, но не бесспорен субъект  деятельности. Существует представление  о том, что достаточно неких действий власти и модернизация здравоохранения осуществиться. Оно ошибочно! Без участия медицинского сообщества в разработке идеологии, целей, задач, принципов и механизмов перемен, без понимания и одобрения предполагаемых действий со стороны общественных организаций пациентов и других общественных организаций, без разъяснения обществу сценария действий и прогноза ожидаемых результатов, к которым приведут изменения, субъект деятельности не будет способен достичь намеченных целей и поставленных задач.

     Очевидно, что никакая деятельность по усовершенствованию не может осуществляться без достаточного ресурсного обеспечения. Очевидно и то, что количественные характеристики необходимых для перемен ресурсов должны определяться в зависимости от тех целей, достижение которых определено как планируемый результат и тех задач, которые, необходимо решить для достижения целей. Речь идет о правовых, финансовых, кадровых, материально-технических и информационных ресурсах.

     Практика  показывает, что при разработке планов, программ и проектов, направленных на решение социальных проблем, особую важность приобретает та окружающая среда, в которой происходят события, связанные с переменами. Любые перемены могут быть осуществлены только в тех рамках, которые объективно существуют в каждом конкретном случае. Это и есть факторы внешней среды, влияющие на деятельность, связанную с переменами. Отметим следующие, наиболее значимые, на наш взгляд, факторы, влияющие на модернизацию здравоохранения:

• политическая, экономическая и социальная ситуация в стране;
• международные договоры страны (экономические и политические);
• демографическая ситуация в стране;
• социальная стратификация общества;
• социо-культурные особенности общества (в том числе национально-этнические);
• наличие и деятельность партий, общественно-политических организаций, профсоюзов, корпоративных организаций (элементов гражданского общества).

 Таким образом, под модернизацией здравоохранения  следует понимать научно обоснованную, поддержанную обществом совместную деятельность органов власти различного уровня, органов управления здравоохранением, медицинского сообщества, основанную на реальном учете имеющихся ресурсов и существующих факторов внешней среды с целью переведения российского здравоохранения на уровень, отвечающий современным требованиям, соответствующим мировым стандартам, и придания ему современного облика.

     Реальная  ситуация, сложившаяся в современной  России, вынуждает власть и общество к выбору альтернатив при принятии стратегических решений. Это в полной мере относится к модернизации здравоохранения. На наш взгляд, существует три группы альтернатив при выборе решения, связанного с модернизацией здравоохранения. Они таковы:

     I.   Выбор нормативно-правовой основы модернизации – модернизация здравоохранения осуществляется на основании общего закона и, в соответствии с ним, на основании законодательного закрепления всех деталей организации оказания медицинской помощи, или на основании законодательного закрепления деталей деятельности, совокупность которых позволит сформулировать общие принципы здравоохранения.

     II.   Выбор объекта модернизации – модернизация здравоохранения осуществляется как модернизации отрасли или модернизируется собственно медицинская деятельность.

     III.  Выбор предмета модернизации – модернизация здравоохранения это модернизация деятельности медицинских организаций или модернизации отношений врача и пациента.

     Если  о первой группе альтернатив сказано  выше, то вторая и третья группы альтернатив  требует, на наш взгляд, некоторых  пояснений.

     Несколько слов о выборе объекта модернизации. Итак, что понимается под модернизацией здравоохранения как отрасли?

     Отраслевой  подход в системе разделения экономической  деятельности предполагает, что здравоохранение, наряду с другими отраслями социальной сферы, относится к группе административных отраслей. Административная отрасль определяется как совокупность организаций, предприятий, фирм и предпринимателей, находящихся в ведении одного, единого министерства или другого административного органа управления, занимающихся деятельностью, непосредственно направленной на предоставление социальных услуг. Здравоохранение, если его рассматривать как административную отрасль, - это выше упомянутая совокупность организаций, деятельность которых направлена на оказание медицинских услуг или организацию и оказание медицинской помощи в широком смысле. Модернизация здравоохранения как отрасли предполагает модернизацию структурных элементов, составляющих отрасль, их ресурсное обеспечение, связи и многообразные отношения между этими элементами.

     Альтернативой отраслевого подхода к модернизации здравоохранения является модернизация медицинской деятельности. Медицинскую деятельность мы определяем как совокупность обеспеченных законодательно, последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи  (предоставление медицинской услуги).

     Такая альтернатива возникла в связи с  тем, что современное законодательство, регулирующее деятельность здравоохранения (Закон о медицинском страховании, законодательство о разграничении полномочий) не дает основания считать, что здравоохранение в Российской Федерации функционирует как отрасль. Свидетельством тому является то, что в настоящее время учреждение здравоохранения является самостоятельным хозяйствующим субъектом, имеющим право заключать договоры со страховыми медицинскими организациями, которое управляется органом управления здравоохранения соответствующего уровня и, в принципе, не подчиняющееся вышестоящим органам управления здравоохранением. В равной степени, органы управления здравоохранением не имеют возможности нормативного регулирования деятельности медицинских учреждений, не находящихся в их непосредственном ведении. Именно поэтому приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам хозяйственной деятельности (в том числе и по организации оплаты труда) действуют только для подведомственных министерству медицинских организаций, приказы органов управления здравоохранением субъекта Федерации – только на подведомственные учреждения субъекта Федерации, а муниципальные медицинские учреждения подчиняются органам управления здравоохранением муниципального уровня.