Диффузный токсический зоб

Федеральное агентство по здравоохранению  и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное  учреждение высшего профессионального  образования

 

Алтайский государственный медицинский  университет Росздрава

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии № 1

 

 

 

Заведующий кафедрой,

профессор Выходцева Г.И.

Преподаватель: Малюга О.М.

Куратор: ст-ка педиатрического ф-та,

632 гр. А.В.

 

 

 

 

Академическая история болезни

Пациент: больная Ю.А.В.

 

Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз. Медикаментозный гипотиреоз

 

 

 

 

Срок курации: 15.10 – 17.10.2012г.

 

 

 

 

 

 

Барнаул, 2012г.

Дата и время поступления: 11.10.2012г. в 10³⁰

Дата и время выписки:

Отделение: пульмонологическое                                                Палата: 10

Проведено койко-дней:

Вид транспортировки в отделение: самостоятельно

Группа крови: А (II)                                                                 Резус-фактор: положительный

Фамилия Имя Отчество: больная Ю.А.В.

Пол: женский

Возраст: 17 лет

Дата рождения: 16.10.1995 г.

Постоянное место жительства: Алтайский край, р-н Михайловский

Кем направлен: ЦРБ

Доставлен в стационар: самостоятельно

Диагноз направляющего учреждения: Тиреотоксикоз на фоне токсического зоба

Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз. Медикаментозный гипотиреоз

Сопутствующее заболевание: хронический тонзилит

Госпитализирован в данном году по данному заболеванию: впервые

 

Жалобы

При поступлении:

Основные: слабость, быструю утомляемость, увеличение в объеме передней поверхности шеи, заложенность носа, чувство удушья

На день курации: 15.10.2012г.

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие лучше, сохраняется слабость, утомляемость.

 

 

Анамнез заболевания

Ребенок болен в течение 6 месяцев. Заболел остро в апреле 2012 года, когда после перенесенного ОРВИ появилась одышка, чувство удушья, заложенность носа.

С данными  жалобами обратились в АККДБ. После  определения гормонального статуса (ТТГ 0,01, Т₄ 39,53) был выставлен диагноз Диффузно-токсический зоб и назначено лечение – мерказолин 5мг утром.

С 7.10.2012г. стала хуже себя чувствовать, появилось  чувство удушья, отек слизистой носа не снимался дома (применяли нафтизин), заметили увеличение передней поверхности  шеи. 8.10.2012г. обратились в ЦРБ, было проведено обследование и ребенок был направлен в АККДБ с диагнозом тиреотоксикоз на фоне токсического зоба.

 

 

 

 

Анамнез жизни

Перинатальный анамнез:

Ребенок от 3 беременности, развивающейся на фоне угрозы выкидыша в 28-29 недель. Роды 3 в срок гестации 40 неделя. Закричала сразу.

Масса при рождении 4500, длина 56 см. Оценка по Апгару 6/7 баллов. К груди приложили 1 день, сосала активно, лактация была достаточная.

Группа  крови  ребенка (II), Rh положительный.

Привита по национальному прививочному календарю.

Перенесенные заболевания

Инфекционные: ОРВИ, грипп, лечилась амбулаторно

Хронические: -

Травмы, операции: травм, операций, гемотрансфузий не было

Проявление аллергии

Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергических реакций на лекарственные препараты не было.

 

Семейный анамнез

Генеалогическое древо:

 

 - Диффузно-токсический зоб, сахарный диабет

 

 - пробанд

 

     - умер 

 

 

 

Заключение: наследственность отягощена по диффузно-токсическому зобу.

 

 

Эпидемический анамнез

В семье 3 ребенок.

Жилищные условия  удовлетворительные: проживает в частном доме с родителями, соответствующем санитарно-гигиеническим нормам: вода и туалет в доме. Имеет отдельную комнату, кровать, одевается по сезону.

Домашних животных нет.

Ребенок учится в школе. В стационаре за последние 7 дней не был.

Контакта  с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы  города не выезжают. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

 

 

 

Настоящее состояние больного

Общий осмотр

Общее состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно, предпочитает большее время опроса проводить на кровати. Сознание ясное, положение активное, выражение лица живое. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы адекватная.

Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет. Менингиальные симптомы отрицательные.

 

 

Неврологический статус

Сознание  ясное, положение активное, выражение  лица живое. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы адекватная, настроение нормальное.  Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены, одинаково выражены на симметричных участках. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный)  сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Белый локальный дермографизм появляется через 5 минут после раздражения кожи, через 2-3 минуты становится красным и держится в течение 20 минут. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний; симптом треножника, Флатау) отрицательные. Симптом Грефе отрицательный, патологии при исследовании координаторных систем (пальценосовая и колено - пяточные пробы)  не отмечается. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).

Развитие  психики, статических и моторных функций соответствует возрасту. Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Ригидности мышц затылка не выявлено. Имеется повышенная потливость.

Органы  чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

 

 

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

Кожные  покровы бледные, теплые, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Пробы щипка, жгута, молоточка, проба Нестерова отрицательные.

Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Отмечается  гиперемия слизистой зева. Слизистые без патологических высыпаний и изъязвлений. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено. Цианоза нет.

Пальпируемые лимфоузлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, мягко-эластичной консистенции, гладкие, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

 

 

Опорно-двигательная система

Мышечно-связочный  аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Череп правильной округлой формы, деформаций, патологических изменений нет - нормоцефалия. Грудная клетка цилиндрической формы - нормостеническая. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Мускулатура развита нормально, мышцы контурируют.  При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Зубы правильной формы, эмаль слегка желтая.

 

Органы дыхания

 

Кожные  покровы бледно-розового цвета, симптом  Франка отрицательный. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание затруднено. ЧД – 30 в мин, ритм правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, деформаций нет, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.

 

 

 

Органы кровообращения

 

Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

ЧСС 81 в мин.

Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии - на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.

Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках.

Аускультация  сосудов: тоны и шумы над сонными  артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

 

 

 

 

Пищеварительная система

При осмотре  слизистые рта, губ розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания не затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нет.

При перкуссии  живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При поверхностной  ориентировочной пальпации живот  мягкий, безболезненный в пилородуоденальной зоне. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется. Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра.

- слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра.

- поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметро, подвижная и безболезненная.

- нисходящие отделы ободочной кишки – не пальпируются

Печень  при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Пропальпировать селезенку не удалось.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул оформленный, регулярный (ежедневно).

Органы мочевыделительной системы

При осмотре  кожных покровов бледности, отеков, припухлости  и гиперемии кожи в поясничной области не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет, почки не пальпируются. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светло-соломенная, прозрачная.

Наружные  половые органы сформированы правильно по женскому типу, пороков развития, признаков воспаления нет.

 

 

Эндокринная система. Половая система

Физическое  развитие среднее, гармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной  влажности, пигментации не отмечается. Волосы на голове мягкие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу.

 

Щитовидная железа

Щитовидная  железа увеличена, тремор век отсутствует, температура кожи на области щитовидной железы не повышена. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса, Еллинека, Репрева – Мелихова отрицательны.

 

 

Половые железы и надпочечники

Телосложение  феминное, наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: А_х3 Р ₂ М_{а 3} М_{е 3}, что соответствует возрасту.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение и обоснование предварительного обследования

На  основании жалоб на чувство удушья, заложенность носа, вялость, слабость; анамнеза заболевания - ДТЗ, объективных данных – увеличенная щитовидная железа, данных прошлых результатов гормонов

 

Можно поставить клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз.

 

 

 

 

 

План дополнительного обследования

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимия крови: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, В-ЛП, К, Na, ЩФ, сахар
4. ТТГ, Т₄ свободный

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы
2. КИГ
3. ЭКГ

Консультации специалистов:

1. Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна
2. Консультация отоларинголога
3. Консультация гинеколога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Результаты дополнительных методов  исследования

Общий анализ крови:       от 12.10.2012г

WBC – 6,1 * 10⁹/L    эозинофилы – 2

RBC – 5,04 * 10¹²/L    сегментоядерные – 63