Болезни печени и желчевыводящих путей

Симптом Боаса — болезненность при надавливании в области XII грудного позвонка, со смещением отступя на 4 — 5 см вправо.

Признак Сквирского — появление боли при надавливании или легкой перкуссии ребром кисти несколько правее позвоночника на уровне IX — XI грудных позвонков.

При исследовании печени может быть применена и ау-скультация. При перигепатитах и реже при перихолециститах выслушиванием можно иногда обнаружить перигепатический шум трения, порой ощущаемый и пальпирующей рукой

 

2. СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И  ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ

 

В практике врача большое значение имеют следующие симптомокомплексы, из которых складывается клиническая картина важнейших заболеваний печени:

1. Симптомокомплексы гипербилирубинемий (желтухи).

2. Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани.

3. Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени.

4. Симптомокомплексы острой и хронической печеночной недостаточности.

 

2.1 Симптомокомплексы гипербилирубинемий (желтухи)

 

Определение, причины в  механизмы развития, классификация

Симптомокомплексы гипербилирубинемий — патологические состояния, характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиническим признаком которых является желтуха.

Билчрубин — один из желчных пигментов желто-красного цвета, который образуется из гемоглобина крови в ретикулоэндотелиальной системе (в клетках костного мозга, клетках селезенки, в купферовских клетках печени и др.), а также в гистоцитах соединительной ткани любого органа.

Билирубин, образующийся вне печени, транспортируется в плазму крови  в связанной с сывороточным альбумином форме (свободный неконьюгированный, непрямой билирубин).

Следующим этапом обмена билирубина является проникновение билирубиново-альбуминового комплекса через синусоидальную мембрану гепатоцитов. Внутри печеночных клеток билирубин соединяется с одним или двумя остатками глюкуроновой кислоты при участии фермента глюкуронилтрансферазы (коньюгированный, прямой билирубин). Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой представляет собой естественный процесс дезинтоксикации печенью ряда веществ. Затем билирубин-глюкоронидный комплекс проникает через билиарную мембрану гепатоцита и в составе желчи выводится по внутрипеченочной и внепеченочной желчевыделительной системе.

Связанный (коньюгированный) билирубин по системе желчных ходов попадает в кишечник, где под влиянием его микрофлоры восстанавливается в уробилиноген и стеркобилиноген.

Первый резорбируется в верхнем отделе тонкого кишечника и с кровью воротной вены попадает в печень, где подвергается окислению. При заболевании печени она не может выполнять эту функцию, уробилиген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Стеркобилиноген, в основном, выделяется с калом, превратившись в прямой кишке и вне ее в стеркобилин, который придает калу его нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Поэтому нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин.

Хотя уробилин и стеркобилин отличаются друг от друга как по химической структуре, так и по физическим свойствам, раздельно определить их в моче очень сложно. Поэтому в лабораторной практике их не разделяют и обозначают как уробилиноиды.

Нарушения в отдельных звеньях  обмена билирубина, а тем более  комбинированные нарушения, могут  привести к возникновению гипербилирубинемии. При повышении содержания общего билирубина в сыворотке крови выше 34,2 мкмодь/л (норма 8,5 — 20,5 мкмоль/л) развивается желтуха.

Гипербилирубинемия возникает при повышенном образовании билирубина, а также при нарушении его транспорта в клетки печени и экскретирования этими клетками или при нарушении процессов связывания свободного билирубина (глюкуронирование, сульфурирование и т.д.). Свободный (неконьюгированный) билирубин малорастворим и токсичен; он обезвреживается в печени путем образования растворимого диглюкуронида — парного соединения билирубина с глюкуроновой кислотой (конъюгированного, или прямого билирубина).

Высокие концентрации билирубина угнетают процессы окислительного фосфорилирования и снижают потребление кислорода, что приводит к повреждению тканей. Токсическое действие высоких концентраций билирубина проявляется поражением центральной нервной системы возникновением очагов некроза в паренхиматозных органах, подавлением клеточного иммунного ответа, развитием анемии вследствие гемолиза эритроцитов и др.

Гипербилирубинемия вследствие повышенного образования билирубина отмечается при избыточном гемолизе (например, при гемолитических анемиях в период гемолитического криза, обширных кровоизлияниях, инфарктах, крупозной пневмонии). Эта форма гипербилирубинемии называется надпеченочной или гемолитической. Если она вызывает желтуху, то последняя носит аналогичные названия.

В начальной стадии гемолиза гипербилирубинемии может не быть, поскольку печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, превышающем в 3 — 4 раза его продукцию в физиологических условиях. Надпеченочная (гемолитическая) гипербилирубинемия, или желтуха, развивается тогда, когда исчерпываются резервные возможности печени. При средней степени гемолиза гипербилирубинемия обусловлена главным образом неконьюгированным билирубином, а при массивном гемолизе — неконьюгированным и коньюгированным билирубином. Последний может вызвать гипербилирубинурию. Неконьюгированный билирубин не проникает через здоровый почечный фильтр и не появляется в моче.

Гипербилирубинемии, или желтухи, обусловленные генетическими дефектами ферментов печени, участвующих в элиминации из плазмы и глюкуронировании свободного билирубина, называются ферментопатическими (конституциональными). Они протекают обычно без поражения печени и гемолиза, но сопровождаются потерей трудоспособности и не заканчиваются летальным исходом.

Среди ферментолатических гипербилирубинемии наиболее распространен синдром (болезнь) Жильбера и примыкающий к нему синдром Калька (постгепатитный вариант синдрома Жильбера). Этот синдром (болезнь) встречается чаще у мужчин во втором и третьем десятилетиях жизни. Характеризуется периодическим повышением содержания неконьюгированного билирубина плазмы до 85 — 140 мкмоль/л и в большинстве случаев проявляется впервые при острых заболеваниях различного характера (острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, токсические поражения печени различной этиологии, малярия и др), а также после значительного физического или эмоционального напряжения, переохлаждения, травмы, операции и т.п.

Гипербилирубинемия, или желтуха, вследствие воспалительного (гепатиты, циррозы) или токсического (отравления химическими веществами, непереносимость лекарств и т.д.) гепатоцеллюлярного поражения называется печеночной (гепатоцеллюлярной), или паренхиматозной. Поврежденные гепатоциты не способны полноценно улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути. В результате в сыворотке крови увеличивается содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина. Кроме того, при дистрофии печеночных клеток наблюдается обратная диффузия коньюгированного (прямого) билирубина из желчных канальцев в кровеносные капилляры. Этот патологический механизм обусловливает повышение в сыворотке крови уровня коньюгированного (прямого) билирубина, а также гипербилирубинурию и уменьшение выделения стеркобилина с калом.

В общей сложности при повреждении  клеток паренхимы печени в сыворотке  крови содержание неконьюгированного и коньюгированного билирубина может повыситься в 4 — 10 раз и более.

При паренхиматозных поражениях печени резко снижается способность  печеночных клеток захватывать желчные  кислоты из крови, в результате чего они накапливаются в крови  и выделяются с мочой.

Гипербилирубинемии, или желтухи, которые возникают вследствие нарушения экскреции и продвижения желчи по желчным канальцам, холангиолам и внепеченочным желчным протокам, называются холестатическими (греч. холе — желчь, стаз — стояние). В зависимости от уровня нарушения они делятся на внутрипеченочные и подпеченочные (внепеченочные). Во избежание терминологической путаницы лучше придерживаться термина «подпеченочная» Гипербилирубинемия, или желтуха, поскольку имеется «надпеченочная» патогенетическая форма.

Внутрипеченочный холестаз развивается внутри печеночных долек, охватывая их желчные капилляры и холангиолы. Его основными причинами являются различные холестатические заболевания печени — вирусные гепатиты, циррозы, токсико-аллергические (например, медикаментозные) поражения, склерозирующий холангит, новообразования Острый внутрипеченочный холестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии, у некоторых женщин он возникает во время беременности.

Внутрипеченочную ходестатическую гипербилирубинемию, или желтуху, многие авторы называют печеночной (паренхиматозной) с синдромом холестаза, поскольку обычно при этой форме поражаются печеночные клетки.

Подпеченочньш холестаз связан с нарушениями тока желчи во внепеченочных желчных протоках и охватывает все билиарное дерево. Поскольку эта форма гипербилирубинемии, или желтухи, обычно обусловлена механическим препятствием току желчи (обтурацией желчных протоков), то она называется также механической, иди обтурацчонной.

Механизм возникновения подпечоночной гипербилирубинемии, или желтухи, состоит в нарушении экскреции коньюгированного билирубина в 12-перстную кишку. Препятствие току желчи повышает давление в лежащих выше желчных путях. Желчный пигмент при этом дифференцирует через стенки расширенных желчных капилляров, которые нередко разрываются. Гепатоциты наполняются желчью, она поступает в лимфатические щели и кровь.

При затруднении оттока желчи, особенно при обтурации общего желчного протока (камень, опухоль), повышается концентрация желчных кислот в крови.

Длительное и существенное повышение  концентрации желчных кислот в крови  может оказывать повреждающее действие на печеночные клетки с развитием  некрозов и изменением активности некоторых  ферментов в крови. Высокая концентрация желчных кислот в крови вызывает кожный зуд, брадикардию и гипотонию, гемолиз; нарушает процессы свертывания  крови, замедляет скорость оседания эритроцитов.

Желчные кислоты, выделяясь через  почки, могут способствовать развитию почечной недостаточности.

Подпеченочная (механическая, обтурационная) гипербилирубинемия, или желтуха, возникает чаще всего при сдавлении внепеченочных желчных ходов опухолью (например, рак головки поджелудочной железы), увеличенной и плотной поджелудочной железой (индуративный панкреатит), при закупорке их камнем (желчно-каменная болезнь) или паразитом (аскаридоз), при воспалительном отеке стенки желчных протоков или их структурах (бактериальный холангит)

Клиника и диагностика

Основным клиническим проявлением  гипербилирубинемии является желтуха.

Для своевременного обнаружения желтухи  следует помнить, что раньше всего окрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, затем кожные складки на лице, кожа вокруг носа и рта, ладони и подошвы.

Желтуха хорошо обнаруживается днем при естественном свете и трудно — вечером при искусственном  освещении

При одинаковом уровне гипербилирубинемии у разных людей может быть различная интенсивность прокрашивания кожи и слизистых оболочек, что обусловлено индивидуальными особенностями организма больного. Так, у мускулистых и худощавых людей желтуха более выраженная, так как билирубин у них меньше захватывается тканями и интенсивнее откладывается в коже. Полные люди менее желтушны, так как у них значительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой. При анемии желтуха менее заметна.

Различная степень желтушного окрашивания  зависит главным образом от степени  накопления билирубина в крови. Так, при незначительном повышении содержания билирубина в сыворотке крови (до 34,2 мкмоль/л) желтушность отсутствует. Это так называемая латентная, или начальная, стадия желтухи. Если имеется желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, но билирубин еще не обнаруживается в моче — это умеренная желтуха. Интенсивное прокрашивание кожи и слизистых оболочек в сочетании с гипербилирубинурией свидетельствует о резко выраженной желтухе.

У больных с надпеченочной (гемолитической) желтухой окраска кожи обычно бледно-желтая с лимонным оттенком (за счет анемии), интенсивность желтухи умеренная. На высоте гемолитического криза может быть лихорадка. Весьма характерным признаком надпеченочной желтухи является увеличение селезенки. Печень также может быть увеличена, но ее функции и структура обычно не нарушаются Моча обычно нормального цвета, однако при избытке уробилина может быть темной. Содержание уробилина в моче всегда резко повышено. Цвет кала становится темным из-за повышенного содержания стеркобилина.

В периферической крови отмечаются явления анемии (уменьшено количество эритроцитов и гемоглобина), ретикулоцитоз как показатель усиления регенерации эритроцитов.

Реакция Кумбса положительная.

Для синдрома Жильбера характерны эпизодичные гипербилирубинемии, нередко с явлениями желтухи, которые возникают в течение всей жизни больного. Синдром Жильбера может протекать при отсутствии жалоб. Обычно в периоде обострения больные жалуются на признаки астении (раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности и др.) и тупую боль в верхней половине живота.

Печень нормальной консистенции, гладкая, при пальпации безболезненная. В  период обострения могут быть незначительно  увеличены ее размеры, тогда край печени выступает из-под реберной дуги на 1 — 3 см.

В периоде обострения заболевания  у части больных наблюдается  небольшое (не более 25 — 75%) повышение  активности аминотрансфераз.

Для диагностики синдрома Жильбера используют провокационные пробы с нагрузкой никотиновой кислотой или с о1раничением энергетической ценности пищи.

При проведении пробы вначале исследуют  билирубин сыворотки крови утром  натощак (исходные данные). Далее вводят внутривенно 5 мл 1%-ного раствора никотиновой  кислоты. Через 5 ч производят контрольное  исследование.

При пробе с ограничением энергетической ценности пищи больной в течение  двух суток получает низкокалорийное  питание — 400 ккал в сутки (без  ограничения питья). Затем, также  утром натощак производят контрольное  исследование билирубина сыворотки  крови. Обе пробы в случае синдрома Жильбера показывают 2 — 3-кратное повышение содержания билирубина по сравнению с нормой.