Болезни печени и желчевыводящих путей

Неконьюгированные гипербилирубинемии, протекающие со значительным увеличением и уплотнением печени и селезенки, сразу исключают возможность синдрома (болезни) Жильбера как основного заболевания.

Клиническая картина паренхиматозной  желтухи в значительной мере дополняется  признаками основного заболевания  печени, например, острого вирусного  гепатита (тупые боли в правом подреберье, лихорадка, общая интоксикация, увеличение размеров печени и селезенки, имеются  сывороточно-биохимические синдромы активности воспалительного процесса и др.).

Паренхиматозная желтуха обычно оранжево-желтого  цвета с лимонным или красноватым  оттенком. На коже в результате кровоизлияний  могут быть синяки (геморрагический  синдром).

Для этих больных не характерен кожный зуд, поскольку при паренхиматозной  желтухе, во-первых, нарушается синтез желчных кислот из-за повреждений  клеток печени, а во-вторых, обеспечивается достаточная эвакуация желчи  по желчным канальцам, холагиолам и протокам.

Моча приобретает темный желто-зеленый  цвет из-за наличия коньюгированного билирубина, который свободно проникает через почечный барьер. Пена такой мочи окрашена в желтый цвет; попадая на белье больного, моча оставляет характерные темно-желтые пятна. Кал становится светлее, поскольку меньше билирубина выделяется печенью в кишечник. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. В кале повышено содержание жира (стеаторея).

Для подпеченочной желтухи наиболее характерны симптомы холестаза: желтуха темно-зеленоватого (землистого) оттенка, переходящего в черный цвет; упорный кожный зуд;

обесцвечивание кала разной степени  выраженности. Особенность желтушной  окраски объясняется задержкой  желчи в билиарной системе, сопровождающейся окислением части билирубина в биливердин, который также переходит в кровь и придает окраске склер, кожи и слизистых оболочек темно-зеленоватый оттенок.

Желтушность кожных покровов и слизистых  оболочек при подпеченочной желтухе обычно нарастает постепенно, что объясняется постепенной обтурацией желчных протоков камнем, растущей опухолью и т.п.

Желтуха может быть первым клиническим  проявлением обструкции желчевыводящих путей. При этом нередки недомогания, быстрая утомляемость, снижение массы  тела, тошнота, иногда рвота.

При внутрипеченочном холестазе желтухе долгое время предшествует кожный зуд. Иногда присоединяется геморрагический диатез. При длительной механической желтухе на коже появляются ксантомы.

Клиническая картина холестаза обычно существенно дополняется признаками основного заболевания, которое его вызвало. Так, если внутрипеченочный холестаз и желтуха обусловлены инфекционно-воспалительным процессом в холангиолах (например, холангитом), то у больных нередко отмечается высокая лихорадка гектического типа, с ознобами и проливными потами.

При внутрипеченочном холестазе и желтухе, которые вызваны расстройствами кровообращения в печени (например, у больных с пороками сердца, констриктивным перикардитом и т.п.), наблюдаются признаки хронической сердечной недостаточности (набухшие вены на шее, отеки, застойные гепатомегалия и спленомегалия и др.). В подобных случаях желтуха обычно развивается остро на высоте резкого ухудшения

кровообращения, являясь выражением билирубинемических кризов из-за кратковременных нарушений пигментного обмена в застойной печени. Кардиогенная желтуха, как правило, нивелируется с улучшением состояния кровообращения.

При механической желтухе вследствие желчно-каменной болезни нередко наблюдаются резкие приступообразные боли с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эти боли обычно предшествуют появлению желтухи и появляются нередко за несколько суток до нее.

Если механическая желтуха обусловлена  сдавлением желчного протока отечной поджелудочной железой (при остром панкреатите), больные жалуются на мучительные боли в животе опоясывающего характера.

Отмечается некоторое увеличение печени, что объясняется застоем  в ней желчи.

У больных с механической желтухой, вызванной хроническим холециститом или желчно-каменной болезнью, может прощупываться увеличенный и болезненный желчный пузырь. Если на фоне желтухи пальпируется увеличенный и плотный желчный пузырь, то возникает подозрение на злокачественное новообразование. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной из-за появления в ней билирубина. При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается. Стойкая желтая пена мочи обусловлена наличием в ней желчных кислот, снижающих поверхностное давление на границе дисперсных фаз. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, стеркобилин в нем не обнаруживается. Он содержит большое количество жирных кислот и мыл (стеаторея). Наличие перемежающейся обесцвеченности кала может указывать на неполную закупорку камнем желчного протока («вентильный» камень).

Любые формы (внутри- или подпеченочные) желтухи подтверждаются обнаружением сывороточно-биохимического холестатического синдрома, который включает в себя повышение уровня щелочной фосфатазы, коньюгированного билирубина, холестерина, желчных кислот и др. При этом основным индикатором холестаза является щелочная фосфотаза, тогда как на уровень билирубина особенно велико влияние цитолиза и иных патологических процессов в печени.

Содержание сывороточных желчных кислот может достигать высокого уровня еще до появления клинических симптомов заболевания или увеличения активности щелочной фосфатазы и содержания билирубина в сыворотке крови.

Щелочная фосфатаза: норма в  сыворотке крови 0,5 — 1,3 ммоль/(ч.л) или 2 — 5 ЕД по Боданскому.

Билирубин: норма в сыворотке  коньюгированного связанного (прямая реакция) 2,2 — 5,1 мкмоль/л, общего — 8,5 — 20,5 мкмоль/л.

Морфологическая картина при холестазе характеризуется накоплением гранул желчного пигмента в цитоплазме гепатоцитов, развитием дистрофических и некротических изменений гепатитов, реактивным воспалением и изменением в желчных ходах вплоть до их деструкции.

Характер холестаза (внутрипеченочный при острых гепатитах и подпеченочный при камнях и опухолях желчного протока) диагностируют в основном при помощи инструментальных методов исследования: ультразвуковой томографии желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы в сочетании с эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографией (ЭРПХГ).

2.2 Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани

Определение, причины и  механизмы развития

Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани представляет собой сложное сочетание морфологических, физиологических и метаболитических изменений, возникающих в печени и во всем организме в ответ на действие различных повреждающих ткань печени факторов, в том числе биологических (влияние вирусов, бактерий, грибов, животных-паразитов, иммунных комплексов и др.), токсических, физических и др.

Понятие «воспаление печеночной ткани» не следует отождествлять с понятием «гепатит», поскольку последний  включает в себя наряду с основным симптомокомплексом воспаления печеночной ткани и другие синдромы и симптомокомплексы, например, Симптомокомплекс гипербилирубинемии, синдром холестаза, синдром портальной гипертензии, гепатолиенальный и гепаторенальный синдромы, Симптомокомплекс печеночной недостаточности и т.д.

Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани лежит в основе многих заболеваний печени и проявляется рядом стереотипных как местных, так и общих патофизиологических изменений.

Воспалительную реакцию печеночной ткани условно можно разделить  на три основных взаимосвязанных  между собой фазы, имеющих яркое  клинико-лабораторное и морфологическое  выражение: 1) альтерацию с выделением медиаторов воспаления, 2) сосудистую реакцию  с экссудацией и 3) пролиферацию.

Альтерация (лат. — изменение) — начальная фаза воспалительной реакции на патогенное воздействие, причем ей более подвержены гепатоциты, нежели строма и сосуды печени. В одних случаях она ограничивается обратимыми изменениями, в других — приводит к гибели тканевых структур с формированием участков некроза. При альтерации в результате распада клеток и межклеточного вещества образуются биологически активные вещества (медиаторы воспаления) гистамин, серотонин, плазменные кинины, простогландины, лейкотриены, продукты распада РНК и ДНК, гиалуронидаза, лизосомальные ферменты и др.

Под влиянием медиаторов воспаления возникает вторая фаза воспалительной реакции, характеризующаяся расстройствами преимущественно микроциркуляторного кровотока, лимфообращения и желчеотделения, — сосудистая реакция с экссудацией. В результате возникает инфильтрация тканей печени лейкоцитами, экссудация плазменных белков, воспалительная гиперемия, изменяются реологические свойства крови, возникают стазы, местные кровоизлияния, тромбоз мелких сосудов и т.д. В лимфатических микрососудах развиваются лимфостаз и лимфотромбоз, а в желчных канальцах и холангиолах— холестаз. При этом избыточное поступление белка в гепатоциты или межклеточное вещество, а также нарушение синтеза белка обусловливает развитие белковой дистрофии (диспротеиноз). Клеточная белковая дистрофия в случае бурно протекающей денатурации белка цитоплазмы может закончиться некрозом гепатоцита. Внеклеточная белковая дистрофия проявляется вначале мукоидным, затем фибриноидным набуханием (фибриноид), гиалинозом и амилоидозом. Мукоидное набухание фибриноид и гиалиноз являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани (стромы печени и стенок сосудов). Резко выраженная деструкция коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани ведет к фибриноидному некрозу.

В условиях расстройства крово- и лимфообращения и кислородного голодания (тканевой гипоксии) наряду с белковой дистрофией обычно развивается жировая дистрофия печени (дистрофическое ожирение), которая характеризуется нарушением обмена цитоплазматического жира.

Исход жировой дистрофии печени зависит от ее выраженности. Если она  не сопровождается глубоким повреждением клеточных структур печени, то оказывается, как правило, обратимой. При острой жировой дистрофии печени количество жира, содержащегося в гепатоцитах, резко увеличивается, меняется его качественный состав. Гепатоциты погибают, жировые капли сливаются и образуют жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, развивается соединительная ткань (цирроз печени). Печень при жировой дистрофии увеличена, дряблая, желтой или красно-коричневой окраски.

Третьей фазой воспалительной реакции  является пролиферация, или разрастание тканевых элементов печени. Исходы продуктивного (пролиферативного) воспаления разные. Может наступить полное рассасывание клеточного инфильтрата; однако чаще на месте инфильтрата в результате созревания входящих в него мезенхимальных клеток образуются соединтельнотканные волокна и возникают рубчики, т.е. склероз или цирроз.

Воспалительный процесс в печени может быть диффузным и очаговым. Клиническое течение воспаления печеночной ткани зависит от множества факторов. Среди них особенно большое значение имеет состояние реактивной готовности организма, степень его сенсибилизации. В одних случаях, при повышенной чувствительности, воспаление протекает остро, в других — принимает затяжное течение, приобретая характер подострого или хронического.

При остром воспалении преобладают  явления экссудативной и острой пролиферативной воспалительных реакций. Экссудативная воспалительная реакция чаще всего бывает серозной (серозный экссудат пропитывает строму печени) или гнойной (гнойный экссудат диффузно инфильтрует портальные тракты или образует гнойники в печени).

Острая пролиферативная (продуктивная) воспалительная реакция характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикуло-эндотелиальной системы. В результате образуются гнездные (очаговые) или разлитые (диффузные) клеточные инфильтраты из купферовских клеток, эндотелия, гематогенных элементов и др.

Хроническое воспаление печеночной ткани  характеризуется преобладанием  клеточной инфильтрации стромы портальных и перипортальных полей; деструкцией (дистрофией и некробиозом) гепатоцитов, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Альтеративные и экссудативные явления отступают на второй план.

Основную роль в развитии острого  воспаления печеночной ткани играют возбудители инфекций (вирусы гепатита А, В, С, Д и др., энтеровирусы, возбудители острых кишечных инфекций, вирус инфекционного мононуклеоза, лептоспиры и т.д.), токсические факторы эндогенного (инфекционные, ожоговые и др.) и экзогенного происхождения (алкоголь; промышленные яды — фосфор, четыреххлористый углерод; фосфорорганические инсектициды; медикаменты — пенициллин, сульфадимезин, ПАСК и др.), ионизирующее излучение.

Хроническое воспаление печеночной ткани  чаще всего является результатом  воздействия вирусов гепатита В, С, Д и др., алкоголя и лекарственных препаратов (допегит, тубазид, ПАСК, нитрофурановые средства, цитостатики и др.); реже — паразитов (описторхоз, щистосомоз и др.), специфической инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.) и т.д.

Течение острого воспаления печеночной ткани обычно циклическое, оно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Хроническое воспаление печеночной ткани длится годами.

Клиника в диагностика

Клинические проявления воспаления печеночной ткани определяются распространенностью  процесса, степенью и соотношением поражения паренхимы печени и  мезенхимально-клеточной реакции.

Основными клиническими признаками воспаления печеночной ткани являются боли в  верхней половине живота и правом подреберье, увеличение печени и желтуха (см. «Симптомокомплексы гипербилирубинемий»).

Определенное значение имеют симптомы нарушений функций печени (см. симптомокомплексы печеночной недостаточности).

У многих больных наблюдаются общеклинические признаки воспалительного процесса: лихорадка (чаще субфебрильная) и явления интоксикации организма (слабость, потливость и др.), лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, изменение белкового, углеводного обмена и т.д.