Астигматизм. Методы лечения астигматизма

 Сферический  гиперметропический компонент рефракции  / дптр / 6,37+1,62 1,0 + 0,23 p <0,05

 Величина  миопического астигматизма / дптр / 4,17 + 0,51 2,02+ 0,23 p <0,05

 Величина  гиперметропического астигматизма / дптр / 5,0 + 0,7 ------------ -----------

 Толщина роговицы, / mn / 578 +10,2 499,6 + 8,42 p <0,05 
 

Результаты и  обсуждение.

Острота зрения без коррекции возросла у всех пациентов, и составила в среднем 0,67 +0,05. Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с 0,64+ 0,05 до 0,87 + 0,07.Степень астигматизма уменьшилась ровно в 2 раза. Прогрессирование кератоконуса не наблюдалось. Средний срок наблюдения 24,3+1,57 мес. Максимальный срок наблюдения - 3 года 6 месяцев.

Заключение. Применение разработанной методики ИФК позволило  получить более стабильные и эффективные  результаты. ИФК позволил значительно  редуцировать постоперационную аметропию  и повысить остроту зрения в среднем на 60%. Рефракционные результаты и пахиметрия остаются стабильными в течение 24,3+1,57 мес.  

1.3 Пятая группа - пациенты с острым кератоконусом  Всего наблюдали 11 пациентов с  острым кератоконусом (11 глаз). Из  них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса (см. таблицу №6).  

Таблица 5. Сроки  реабилитации у различных групп  пациентов с острым кератоконусом 

Метод лечения Количество пациентов Количество глаз Сроки реаби-литации после проведенного лечения

1. Без лечения 3 3 3 месяца

2. Бандажное  укрепление + введение в переднюю  камеру аутоплазмы 3 3 1 - 1,5 месяца

3. ЛЭАЦКТ  5 5 2-3 недели  
 

1) У пациентов  с острым кератоконусом, не  получивших хирургического лечения процесс восстановления прозрачности роговицы занял примерно 3 месяца. В итоге в центральной оптической зоне образовался грубый рубец, значительно снижавший остроту зрения.  

2) Трем пациентам  (на 3-х глазах) была проведена  операция бандажного укрепления роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы по А.А. Каспарову (1979). Для бандажного укрепления роговицы использовали корнеосклеральный трансплантат, который фиксировали по горизонтальному и вертикальному меридианам 4 узловыми эписклеральными швами (капрон, 7/00) с таким расчетом, чтобы при их завязывании трансплантат производил давление на эктазированную роговицу. Перед завязыванием эписклеральных швов производили парацентез роговицы и через образовавшийся разрез вводили 0,2-0,3 мл аутоплазмы крови, взятой непосредственно перед операцией. Корнеосклеральный трансплантат сохраняли на глазу 8-14 дней, после чего швы снимали. В течении 1- 1,5 месяцев происходило постепенное уменьшение отека, резорбция помутнения роговицы, уменьшение толщины среза в зоне поражения.  

3)У пяти пациентов  (5 глаз) для лечения острого кератоконуса  мы, совместно с Каспаровой Евг.  А. (2000), разработали и успешно  применили метод интракамеральной  локальной экспресс-цитокинотерапии  (ЛЭЦКТ). Специально приготовленную аутоплазму крови в смеси эндогенным индуктором интерферона Полуданом через парацентез вводили в переднюю камеру глаза пациента с острым кератоконусом. После операции пациент в течение 1 часа лежал вниз лицом. В течение 2-3 недели у пациентов возникало заметное улучшение в состоянии роговицы, выражавшееся в исчезновении болевого синдрома и явлений иридоциклита, уменьшении отека роговицы, сокращении его зоны от тотального до центрально расположенного помутнения, радиусом 3-5 мм, восстановления прозрачности роговицы и улучшении остроты зрения. Острота зрения улучшилась на 0,05 - 0,2. Сквозная кератопластика проводилась через 3-6 месяцев после ЛЭЦКТ. Редукция размеров зоны острого кератоконуса, возникшая после проведения ЛЭЦКТ, позволила проводить сквозную кератопластику значительно меньшим диаметром. У всех пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантата. Метод защищен патентом РФ.  

Заключение  

Таким образом, предложенный метод локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ) позволил уменьшить явления острой водянки роговицы, укрепить роговицу, восстановить ее прозрачность на большей ее площади в кратчайшие сроки - 2-3 недели. Кроме того, описанный метод позволил перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.  

5. Современная  классификация кератоконуса по  Каспарову А.А., Каспаровой Е.А.

В заключении мы бы хотели представить собственную новую рабочую классификацию кератоконуса, созданную на основе нашего клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.  

Таблица 6. Рабочая  хирургическая классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А., 2000  
 

Предложенная  классификация кератоконуса значительно  облегчит рациональный выбор методов  и средств его диагностики  и лечения.  

ВЫВОДЫ 

Разработан оптимальный  набор диагностических методик, включающий - биомикроскопию, компьютерную топографию и пахиметрию, и позволяющий достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента. Впервые описан биомикроскопический признак начального кератоконуса - симметрично расположенные зоны разрежения стромы роговицы. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка".  

Впервые разработан и успешно применен патогенетически  обоснованный метод эксимерлазерной  хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Метод ФРК+ФТК позволил повысить в среднем некорригированную остроту зрения с 0,04+0,004 до 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Комбинированный метод ФРК+ФТК остановил прогрессирование кератоконуса в 96% случаев при среднем сроке наблюдения 28,8+1,32мес. и максимальном - 5 лет.  

Впервые проведены  исследования функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК, включающие исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении стереоскопического зрения на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей.  

Усовершенствованная методика сквозной кератопластики (СКП), предполагающая проведение интраоперационной  корнеокомпрессии для выявления и радикального иссечения всей зоны патологически измененной ткани роговицы, предотвращает возникновение или значительно уменьшает степень наиболее труднопреодолимого рефракционного осложнения СКП - постоперационного астигматизма. Срок наблюдения после операции составил от 2 -х до 10 лет.  

На основе метода лазерного кератомиллеза ин-ситу (ЛАСИК) создан новый способ хирургической  коррекции высокого постоперационного  астигматизма у пациентов, перенесших сквозную кератопластику по поводу кератоконуса - метод интростромальной кератоабляции (ИФК). Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%.  

Для лечения  острого кератоконуса разработан и  успешно применен метод интракамеральной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ), вдвое сократить сроки лечения этого заболевания по сравнению с естественным его течением и подготовить пациента к проведению сквозной кератопластики в благоприятных условиях. Кроме того, описанный метод позволили перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.  

На основании  клинического опыта и современных  достижений в диагностике и лечении  кератоконуса предложена новая рабочая  классификация кератоконуса, облегчающая  рациональный выбор методов и  средств его диагностики и  лечения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛАЗЕРНАЯ  КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ 
 

Лазерная коррекция  зрения это передовое направление  современной офтальмологии. Достижения в области лазерной коррекции  зрения позволяют сегодня раз  и навсегда решить проблему плохого  зрения для миллионов людей с  различными формами нарушения рефракции. За последние 10 лет во всем мире проведено около 5 миллионов операций коррекции зрения с помощью эксимерного лазера, из них в 2002 году было произведено более 1 миллиона лазерных коррекций зрения.  

ПРЕДИСТОРИЯ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ 

Попытки радикально решить проблему плохого зрения с  помощью микрохирургических глазных  операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции  оптических свойств собственной  роговицы глаз, взамен использования  внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.  

Первоначально, такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга  в роговицу и оболочки глаза –  путем нанесения с помощью  микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений. К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии, делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов на солнце, видимых пятен и полос, и в некоторых случаях даже частичной потери зрения.  

ЭКСИМЕРНЫЙ ЛАЗЕР  – РЕВОЛЮЦИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ 

Внедрение в  клиническую практику эксимерного  лазера позволило совершить технологический  прорыв в оперативной коррекции  зрения. Луч эксимерного лазера чрезвычайно  точно и бережно воздействует на роговицу глаза. Лазер «испаряет» ткань роговицы всего на 1/8 ее толщины. Современные компьютерные установки для эксимер-лазерной коррекции зрения позволяют получить настолько "идеальный новый заданный профиль" роговицы, что стало возможным исправление практически всех видов и степеней патологии рефракции. Говоря научным языком, эксимерные лазеры - высокоточные системы, обеспечивающие необходимую "фотохимическую абляцию" (испарение) слоев роговицы. Если ткань удаляется в центральной зоне, то роговица становится более плоской, что исправляет близорукость. Если же испарить периферическую часть роговицы, то ее центр станет более "крутым", что позволяет корригировать дальнозоркость. Дозированное удаление в разных меридианах роговицы позволяет исправлять астигматизм.  

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ 

В настоящее  время доминирующими являются две  технологии эксимер-лазерной коррекции  зрения:  

PRK ( ФРК - фоторефрактивная кератэктомия ): первая разработка рефракционной лазерной хирургии - операция "фоторефракционная кератэктомия", дословно - "дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера".  

LASIK ( лазерный кератомилёз ): технология LASIK представляет собой самый современный вид коррекции зрения - уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый "щадящий" и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. Важно, что после операции Вы навсегда отложите в сторону привычные дотоле очки и линзы, приобретя абсолютно нормальное зрение. В тот же вечер сможете смотреть дома телевизор, читать газету или книгу.  
 

ПРЕИМУЩЕСТВА  ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПЕРЕД  ДРУГИМИ МЕТОДАМИ 

Радикальное решение  проблемы плохого зрения : после  операции вы видите так, как видит  человек с нормальным зрением, вам  больше не требуются каких либо предметы, препараты или процедуры, для того чтобы хорошо видеть.  

Независимость от очков : вы больше не зависите от очков, которые постоянно ломаются, потеют, ограничивают обзор, давят на переносицу и мешают тесно общаться с представителями  противоположного пола.  

Независимость от контактных линз: вы больше не зависите от контактных линз, о которых нужно  постоянно помнить, снимать, одевать  и ухаживать, тратя на это совсем не маленькие деньги. Вы не зависите от линз, которые вызывают аллергию, сухость в глазах, периодические воспалительные явления, делая ваши глаза постоянно красными, как у кролика.  
 
 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ  К ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ 

Профессиональные  показания: деятельность, связанная  с мгновенным реагированием ( военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление, задымление, загазованность) где использование очков или контактных линз не приемлемо.  

Медицинские показания: разноглазие, когда один глаз видит  хорошо, а второй имеет нарушения  рефракции ( близорукость, дальнозоркость или астигматизм ). В этих условиях пациенты, пользуются здоровым глазом, а другой, из-за отсутствия коррекции становится амблиопичным .