Астигматизм. Методы лечения астигматизма

4 группа - пациенты  с высоким постоперационным астигматизмом  после проведенной ранее СКП  по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз). 

5 группа - пациенты  с острым кератоконусом - 11 пациентов  (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса.  

1.2 Методы исследования

Пациентам проводили  общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, компьютерную топографию роговицы, пахиметрию, офтальмоскопию, биометрию, фоторегистрацию. Для оценки объективной рефракции использовали авторефрактометрию приборами фирмы Nidek и Canon (Япония). Ультразвуковую пахиметрию роговицы выполняли на оборудовании фирмы Tomey (Германия). Компьютерную топографию проводили с помощью компьютерного топографа Eye map Alcon (США). Всем пациентам перед операцией обязательно исследовали глазное дно, включая крайнюю периферию, с помощью оборудования фирмы Heine (Германия).  

У части пациентов  с начальным кератоконусом (28 пациентов -46 глаз) до и после эксимер-лазерной хирургии проводили исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной  чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Данное исследование проводилось на базе лаборатории функциональной физиологии зрения МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца, под руководством зав.лабораторией, профессора А.М. Шамшиновой. Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного НИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) В каждой исследованной точке в поле зрения строился график зависимости сенсомоторной реакции (СМР) от интенсивности стимула. Использование ахроматических стимулов светлее и темнее фона позволило исследовать световые (on) и темновые (off) каналы колбочкового пути зрительной системы. При использовании цветовых стимулов на оппонентном фоне с изменением насыщенности, яркости, длины волны оценивалась степень нарушения цветового зрения.  

Гистологические исследования препаратов роговиц проводились  совместно с к.м.н. А.А Федоровым, вед. научным сотрудником лаборатории  патогистологии НИИ ГБ РАМН. Материал фиксировали в глютаральдегиде, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозифилином и толуидиновым синим.  

При статистической обработке данных использовали критерий t Стьюдента, представляя среднюю ошибку средней (M+m) и доверительные интервалы, рассчитанные по формуле M+tm при p < 0,05. Различия в составе контрольной и лечебной групп пациентов различали при помощи критерия х2 Пирсона (Е.А Вентцель, 1957 год).  

1.3 Характеристика  оборудования для хирургии

Кератоабляцию выполняли на эксимерлазерной системе  ЕС 5000 Nidek (Япония) со щелевидной формой подачи лазерного луча, находящегося в ротационно-поступательном движении. Величина энергии лазера была от 100 до 140 мДж. См. кв. с частотой 10-50 Гц.  

Оптическая зона кератоабляции варьировала в  пределах 6,0 - 8,0 мм с переходной зоной 7,0 - 9,0мм в зависимости от вида абляции.  

Ламеллярный кератомилез  проводили с помощью микрокератома  Hansatome Chiron Vision 230 HT-TM (США), работающего по методу срезу снизу-вверх. В набор микрокератома входят: фиксирующие вакуумные кольца различного диаметра, электромоторчик, который обеспечивает поступательное движение кератома и лезвия, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины, переходной блок, посредством которого совмещаются головка микрокератома и моторчик. При различных комбинациях головок кератома и фиксационных колец можно получить ламеллярный лоскут роговицы различного диаметра (8,5 - 9,5 мм) и разной толщины(160;180 мкм) на ножке шириной 5,0 мм.  

Сквозная кератопластика выполнялась под контролем операционного  микроскопа фирмы "Opton" (Германия); для метода интраоперационной корнеокомпрессии использовали специально изготовленный корнеокомпрессор. Для пересадки использовали не консервированный донорский материал, забор которого осуществляли меньше чем за 24 часа после смерти донора. Качество донорского материала контролировали с помощью биомикроскопии и зеркальной микроскопии. С целью защиты клеток эндотелия роговичного трансплантата использовали протекторы эндотелия - "Софтель", "Healon". Трансплантат фиксировали 4-8 узловыми супрамидными швами 8/0-9/0, а затем непрерывным супрамидным швом 9/0 - 10/0.  

Для лечения  острого кератоконуса использовали свежеприготовленную смесь аутоплазмы с Полуданом, вводимую через парацентез интракамерально под контролем  операционного микроскопа. Этот метод получил название локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ).  
 

2.Собственные  исследования

1.1 Первая группа - пациенты с начальным кератоконусом

Диагностика начального кератоконуса.

Диагноз кератоконуса был подтвержден при помощи данных биомикроскопии, рефрактометрии, компьютерной топографии и пахиметрии. Наиболее характерным биомикроскопическим признаком раннего кератоконуса является появление зоны разреженности стромы, которая соответствует будущей вершине кератоконуса и располагается обычно парацентрально, в зоне проекции глазной щели. Как правило, эти изменения расположены симметрично, в нижне-внутреннем квадранте для правых глаз и в нижне-наружном квадранте для левых. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка" (см.рис.1). При рефрактометрии выявляли миопию средней и высокой степеней, а также миопический астигматизм слабой и средней степени. У 2-х пациентов был обнаружен гиперметропический астигматизм средней степени. При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру - bow-tie (дословно - галстук-бабочка). У части пациентов имелся вариант топографической картины по типу округлого одиночного выстояния роговицы, обычно располагавшегося в нижне-центральном отделе роговицы. Cредняя толщина роговицы в центре у пациентов с субклиническим кератоконусом составила 507+7,77 mn.  
 

Эксимер-лазерная хирургия начального кератоконуса

31 пациента (50 глаз) с начальным кератоконусом (I-II степень по Амслеру) были прооперированны по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК). Для проведения хирургии использовали эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составил 6,0мм, переходная зона - 7,0 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходная зона - 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и локализацию вершины предварительно определяли с помощью компьютерной топографии. В таблице 1 представлены средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции.  

Таблица 1. Характеристики глаз у 31 пациентов (50 глаз) с начальным  кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК

Характеристика Средний показатель М+m Критерий вероятности, p

До операции После операции

 Некорригированная  острота зрения 0,04+0,004 0,73+0,03 p <0,001

 Наилучшая  корригированная острота зрения 0,68+0,03 0,81+0,04 p <0,001

 Сферический  компонент рефракции /дптр/ 5,55+0,67 1,58+0,3 p <0,001

 Величина  миопического астигматизма / дптр / 3,35+0,22 1,81+0,25 p <0,001

 Величина  гиперметропического астигматизма / дптр / 4,25+1,32 ---------- ---------

 Толщина роговицы /mn/ 507+7,77 428,2 + 6,68 p < 0,05 
 

Обсуждение результатов

У всех 30 пациентов  некорригированная острота зрения значительно повысилась. Средняя  острота зрения без коррекции  после операции составила 0,73+0,03, при  этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Средняя острота зрения с коррекцией также возросла с 0,68+0,03 до 0,81+0,04. Средняя толщина роговицы после операции составила 428,2 + 6,68 mn. Данные пахиметрии оставались стабильными в течение всего срока наблюдения в 96% случаев. Картина компьютерной топографии роговицы после проведения операции ФРК + ФТК заметно изменялась. Характерно появление уплощения роговицы в оптической зоне, значительное сокращение зоны эктазии и ее смещение в парацентральную или паралимбальную зону. Средний период наблюдения - 28,8+1,32 месяцев. Максимальный срок наблюдения - 5 лет.  

Функциональные  результаты ФРК +ФТК у пациентов  с начальным кератоконусом

Цель исследования. Для более детальной оценки эффективности  метода ФРК+ФТК, мы провели у части  пациентов исследование различных  функциональных показателей, а именно - исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. 

Материалы и  методы Исследование ПКЧ проводилось  с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного МНИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) Исследование прошли 6 пациентов с кератоконусом до операции и 5 пациентов после операции ФРК+ФТК.  

Результаты.

1. Пространственная  контрастная чувствительность (ПКЧ)

а) До операции. У всех пациентов до операции имелась топографическая картина по типу характерной для раннего кератоконуса фигура bow-tie /дословно - галстук-бабочка/, что представляет собой отражение асимметричного астигматизме между нижней и верхней полусферой роговицы. Как правило, этот паттерн располагается в центральной оптической зоне роговицы. По-видимому, именно с наличием неправильного миопического астигматизма средней и высокой степени у этих пациентов было связано снижение ПКЧ на вертикальные и горизонтальные решетки (в большей степени на горизонтальные) в области высоких и средних частот. Сохранность ПКЧ на низкие частоты отражала относительную регулярность парацентральных отделов роговицы. 

б) После операции. Коррекция аметропии и роговичного  астигматизма с помощью ФРК+ФТК  приводит оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам до нормальных показателей.  

2. Стереоскопическое  зрение (СЗ).

а) До операции. СЗ при кератоконусе отсутствует  на частотах выше 2,8 цикл. на град. и  сохранно в области низких пространственных частот. Это может быть объяснено  развитием кератоконуса и нарушением рефракционных свойств роговицы в центральной оптической зоне. 

б) После операции. Уже в ранние сроки после операции появляется стерео чувствительность на отдельных средних частотах. В  поздние сроки после операции (более 2-х лет) возникает ответ на некоторые высокие частоты. Заметим, что стереозрение - более поздняя в филогенетическом аспекте и более сложная функция, улучшение которой можно ожидать в более отдаленные сроки после лечения.  

3. Контрастная  чувствительность или on/off активность колбочковой системы.

а) До операции. Для кератоконуса характерно значительное снижение чувствительности по темновым- off и световым- on каналам колбочковой системы сетчатки, причем снижение выражено в большей степени в 10 градусах от центра, в меньшей степени в 5, и незначительное - в центральной части поля зрения. Изменение контрастной чувствительности в исследуемых точках неравномерно.  

б) После операции. В ранние сроки (до 3 месяцев) после  оперативного лечения эти симптомы сохраняются в той же степени. В отдаленные сроки(от 3 месяцев до 5-ти лет) после операции наблюдаются нормальные показатели on/off активности колбочковой системы в области 1 и 5 градусах от центра и незначительное снижение чувствительности в 10 градусах от центра. Изменений цветовой чувствительности при кератоконусе не отмечено при использовании компьютерного метода исследования топографии контрастной чувствительности (Шамшинова А.М., 2000). Однако, у отдельных больных отмечалось незначительное снижение чувствительности на красные и зеленый цвет при нормальных показателях на синий стимул (в исследовании использовались ненасыщенные стимулы и смешанные цвета), что объяснялось не кератоконусом, а индивидуальными свойствами сенсорной колбочковой системы.  

Заключение: Метод  ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую  степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного  анализатора в целом. Об этом свидетельствует  факт повышения ПКЧ к высоким  и средним частотам, появлении СЗ на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей. Эти предварительные результаты расширяют диагностические возможности рефракционной хирургии и нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом уточнении.