Астигматизм. Методы лечения астигматизма

острая реабилитация больных в послеоперационном  периоде;

отсутствие дискомфорта, роговичного синдрома;

большая прогнозируемость результата операции;

снижение риска развития длительного <флера>;

наибольшая стабильность послеоперационного рефракционного эффекта [9, 10]. 

В послеоперационном  периоде после таких оперативных  вмешательств по поводу астигматизма, как LASIK, PRK, PARK, возможен ряд осложнений, которые значительно снижают эффективность таких операций. На конгрессе офтальмологов Европы, проходившем в Стокгольме, R. Lindstrom (1999) выделил синдром DLK-oliffuse lamellar keratitis - как дистрофический процесс в роговице, приводящий к стойкому ее помутнению, не поддающийся лечению ни противовоспалительными, ни противомикробными средствами, ни веществами, направленными на улучшение трофики роговицы. 

Все осложнения LASIK можно разделить на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные [9]. Наибольший интерес вызывают два последних. 

К интраоперационным  можно отнести:

перфорацию роговицы;

некачественный  срез лоскута или его повреждение;

потерю лоскута;

децентрацию оптической зоны;

недостаточную адаптацию лоскута. 

Послеоперационными  осложнениями LASIK являются:

ленсодонез;

вирусный кератит;

синдром недостаточной  адаптации;

стромальный <карман обратного хода>;

поворот края лоскута;

гипо- и гиперкоррекция;

регрессия рефракционного эффекта;

развитие центральной  дистрофии роговицы. 

Как видно, все  перечисленные выше хирургические методы коррекции астигматизма вызывают в той или иной степени нарушения архитектоники роговицы, необратимые изменения в ней, приводящие к стойкому дефекту (дистрофии), что требует повторных хирургических вмешательств [10]. 

М.М. Краснов и С.Э. Аветисов (1989) предлагают как первый опыт хирургической коррекции астигматизма - секторальную кераторафию (СКР), где использован принцип усиления рефракции одного из меридианов роговицы за счет интраламеллярного секторального шва. Однако и при положительных результатах иногда наблюдалась тенденция к росту новообразованных сосудов в зоне надреза. Хирургическую коррекцию астигматизма авторы рекомендуют (с учетом, что вмешательство обеспечивает усиление рефракции одного и ослабление другого меридиана) в случаях гиперметропического и смешанного астигматизма. 

Д.Д. Коch (1987) предлагает проникающий метод коррекции  астигматизма склеральным подходом - путем перфорирующего надреза десцеметовой оболочки в проекции сильного меридиана. 

Несмотря на разнообразие способов, хирургическая коррекция астигматизма остается одной из сложных проблем кераторефракционной хирургии, требующей применения дорогостоящих лазерных установок, микрокератомов. 

Цель настоящего исследования - разработка нового щадящего способа коррекции миопического и гиперметропического астигматизма модификацией склерального лоскута в эксперименте и в клинике. 

В процессе исследования предложена методика коррекции миопического астигматизма высоких степеней модификацией склерального лоскута без вскрытия передней камеры; разработана система расчета рефракционного результата операций с учетом ряда параметров; изучено влияние предложенной операции на анатомию области лимба в эксперименте. В течение 10 лет нами проводится экспериментальная и клиническая отработка оперативных методик коррекции миопического астигматизма путем воздействия на лимбосклеральную зону. Суть применяемой операции заключается в выкраивании лоскута склеры (основанием к лимбу) в проекции сильного меридиана. При этом ширина лоскута варьировала в зависимости от степени астигматизма (в прямопропорциональной зависимости). Величина рецессии лоскута (отсадки от прежнего места прикрепления) была фиксированной и равнялась 1 мм. Предоперационный расчет планируемого эффекта основывался на эмпирической формуле, выведенной в результате экспериментов, проведенных на трупных глазах и глазах экспериментальных животных (кроликов). Контроль полученных результатов осуществлялся посредством офтальмометрии, рефрактометрии и визометрии - как без коррекции, так и с максимально переносимой коррекцией. 

На протяжении всего срока наблюдений (10 лет) функции  и показатели рефракции оставались стабильными. По данной методике прооперировано 42 пациента (50 глаз) с миопическим  астигматизмом и 5 человек (7 глаз) с гиперметромическим астигматизмом. Каких-либо серьезных осложнений в послеоперационный период не наблюдалось. Рефракционный эффект операции стабилизировался в сроки от 6 месяцев до 1 года. Было отмечено значительное ослабление сильного меридиана и некоторое усиление слабого. 

Проведенные предварительные  исследования, а именно экспериментальная  часть, выполненная на трупных донорских  глазах и на глазах кроликов, плюс определенный клинический материал (57 глаз у 47 пациентов), позволяют говорить о перспективности разработки операции. 

Данный способ применим как в случае коррекции  миопического астигматизма, так и  при коррекции гиперметрического  астигматизма. 

Получены предварительные  патенты на два изобретения. 

Разработанный способ операции открывает принципиально новые возможности для коррекции посттравматического и посткератопластического астигматизма, обладает целым рядом существенных преимуществ перед существующими:

"не проникающий"  характер операции, что в принципе  исключает все осложнения, свойственные операциям со вскрытием глазного яблока;

возможность коррекции  астигматизма высокой степени;

отсутствие воздействия  на роговицу, что резко снижает  травматичность операции и позволяет  в любом объеме проводить в  дальнейшем рефракционные вмешательства;

возможность легко дозировать рефракционный эффект операции за счет изменения длины склерального лоскута;

может быть легко  выполнен в сочетании с другими  реконструктивными операциями (экстракция катаракты, имплантация ИОЛ - интраокулярная, иридопластика и т.д.);

простота хирургической  техники и её высокая безопасность;

может быть рекомендован для практического здравоохранения. 
 
 

Литература 

1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная  хирургия. - М., 1993. - С.67. 

2. Гончар П.А.  Межслойная рефракционная меридиональная (тоннельная) кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. : канд. мед. наук. - М., 1988. 

3. Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Кератотомия как  метод реабилитации детей с  астигматизмом: Материалы международного симп. по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. - М., 1987. - С.71-76. 

4. Ермилова И.А.  Хирургическая коррекция астигматизма  у детей методом передней дозированной  кератотомии (КМН) // МНТК <Микрохирургия глаза>. - М., 1992. - С. 154. 

5. Ивашина А.И., Александрова О.Б. и др. Хирургическая  коррекция гиперметропического  астигматизма у детей методом  термокератокоагуляции // Сб. научн.  тр. МНТК <Микрохирургия глаза> <Хирургические  методы лечения дальнозоркости и близорукости> / Под ред. С.Н. Федорова. - М., 1988. - С. 25-29. 

6. Киваев А.А., Курсаков А.В. // Материалы VI съезда  офтальмологов России. - М., 1994. - С.265. 

7. Краснов М.М. // Вестник офтальмологии. - 1986. - №  4. - С.22-24. 

8. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т.115. - № 5. - С. 33-36. 

9. Куренков В.В. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т. 115. - № 2. - С. 21-23. 

10. Макаров И.А., Куренков В.В., Полунин Г.С. // Вестник  офтальмологии. - 1999. - Т.115. - №6. - С.11-13. 

11. Медведев А.Н., Медведев М.А. и др. Коррекция  астигматизма путем рецессии  склерального лоскута: Тез.докл.8 съезда офтальмологов Укр.ССР, 3-5 окт. 1993. - Одесса, 1990. - С.314-315. 

12. Радзиховский  Б.Л. Астигматизм человеческого глаза. - М.: Медицина, 1969. 

13. Сергиенко  Н.М. Офтальмологическая оптика. - Киев, 1982. - С.87-88. 

14. Сергиенко  Н.М., Лаврик Н.С. // Офтальмологический  журнал. - 1990. - №6. - С.372-374. 

15. Федоров С.Н., Ивашина А.И. и др. Кератотомия  у детей с астигматизмом: Тез. докл. III Всеросс. конф. по актуальным вопросам детской офтальмологии (г. Суздаль, 23-24 янв. 1989 г.). - 1989. - С.262-263. 

16. Фролов М.А.  с соавт. // Вестник офтальмологии. - 1996. - Т.112. - №2. - С.15-17. 

17. Шелудченко  В.М., Фадейкина Т.Л. // Вестник офтальмологии. - 2002. - Т.118. - №2. - С. 25-26. 

18. Barraguer L. // Ophthalmology. - 1981. - Vol.88. - P.701-708. 

19. Burratto L., Ferrari M. // Amer.J. Ophthal. - 1990. - Vol.113. - P.291-293. 

20. Faktorovich E.Y., Maloney R.K. Price F.W. // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - mar.127(3). - P.260-269. 

21. Gills J. van Der Karr M., Cherchio M. / J.Cataract. Refract. Surg.- 2002. - Sep.t.28. - №29. - P.1585. 

22. Haw W.W., Manche E.W. // J.Cataract. Refract. Surg.- 2000. - Vol. 1526. - №10. - P.1463-1473. 

23. Kanai A. et all / Am.J. Ophthalmol. - Vol.93. - 1982. - №5. - P.600-606. 

24. Lindstrom. R.L. // J.Refracl.Surg. - 1987. - Vol.13. - P.285-294. 

25. Pallikaris J.G., Papa tzanaki M.E., Stathi E.Z. et al. // Lasers surg. Med. - 1990. - Vol.10. - P.463-468. 

26. Koch Douglas D., Pobert A. Del Pero et. all // Am. J. of Ophthalmol. - 1987. - V.104. - W.9. - P.259--64. 

27. Sato T. // Am. J. Ophthalmol. - 1950. - Vol.33. - W.10. - P.943- 948. 

28. Swami A.U., Steinert RF, Osborne W.E., White A.A. // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.133. - .№4. - P.561-563. 

29. Troutman R.S. // lnt. Ophthal.Clin. - 1983. - Vol.23. - P.163-168. 
 
 

Ранняя  диагностика, лазерное и хирургическое  лечение кератоконуса  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 

Актуальность  проблемы

Кератоконус - это  прогрессирующее дегенеративное заболевание  роговицы, характеризующееся ее центральным  истончением, увеличением кривизны и в конечном итоге - рубцеванием. В бывшем СССР и в России вопросам лечения и коррекции кератоконуса было посвящено множество работ (Горбань А.И.,1973; Каспаров А.А.,1979; Ивашина А.И.,1979; Киваев А.А., 1979; Абугова Т.Д., 1985; Зиангирова Г.Г,1986; Копаева В.Г., Легких Л.С., 1986; Г.И. Дрожжина, 1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Беляев В.С., Душин Н.В.,1993; Горгиладзе Т.У, Ивановская Е.В.,1996; Гончар П.А.,1998; Горскова Е.Н., 1998; Дога А.В.,2000; Сапегина Э.Л.,2000).  

В последнее  время произошли заметные изменения  в структуре заболеваемости кератоконусом, изменился характер его течения, появились новые методы диагностики и лечения кератоконуса, включая эксимер-лазерную хирургию и усовершенствованные методики сквозной кератопластики.  

В последнее  десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном (Г.И. Дрожжина, 1987, Е.Н., Горскова,1998). Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также и при анализе показаний к сквозной кератопластике. В офтальмологических клиниках Европы и Америки кератоконус стал ведущей, а в Израиле - главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы (Flowers CW et all,1995;Leger F,1995;; Frucht-Pery J et all,1997, Pearson AR et all,2000; Dobbins KR et all,2000).  

Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или  молодом возрасте, характеризуется  двусторонним поражением, быстро прогрессирующим  снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации  больных в молодом, работоспособном возрасте.  

Диагностика развитого  кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Биомикроскопическая  картина развитых стадий кератоконуса хорошо известна, однако до сих пор  не описаны начальные биомикроскопические признаки раннего кератоконуса. Клинический опыт показывает, что диагностика ранних проявлений кератоконуса, по-прежнему, представляет собой серьезную проблему. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса (I-II стадии по Амслеру) основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза и характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном и др. (Аветисов С.Э., 1999). Все перечисленные симптомы, выявляемые методами объективного определения рефракции, безусловно, являются важными признаками кератоконуса, однако могут иметь место и при других поражениях роговицы. Поэтому существует необходимость в разработке оптимального набора диагностических методик, которые позволили провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями роговицы, имеющими сходную рефракционную симптоматику, и смогли достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента.