Астигматизм. Методы лечения астигматизма

Осложнения

1) Прогрессирование  кератоконуса.

Только на 2 глазах 2 пациентов (пациентка П. и пациент  С.)отмечена прогрессия кератоконуса через  соответственно - 6 и 2 месяца после хирургии (4% от общего количества глаз). Прогрессирование кератоконуса, выражалось в увеличении сферического и цилиндрического компонента рефракции и уменьшении толщины роговицы. Мы связываем этот факт с наличием у пациентов изначально ранних признаков III стадии кератоконуса. 

Из этих пациентов - пациентке П. была проведена сквозная кератопластика через 6 месяцев после  ФРК +ФТК. Во время проведения СКП  негативных последствий проведения эксимер-лазерной хирургии отмечено не было. Роговичный диск был направлен на гистологическое исследование. В настоящий момент после СКП прошло 2 года 9 месяцев. Острота зрения на этом глазу (ОД) составляет 0,5 с корр сф. +1,25 = 0,7 - 0,8. Другой глаз (ОС) этой же пациентки, также прооперированный по методике ФРК+ФТК, остается стабильным ; острота зрения ОС = 0,6 с корр сф - 1,5 = 0,9. Срок после операции ФРК+ФТК на настоящий момент составляет 3 года. 

Пациент С. предпочел  контактную коррекцию. Острота зрения составила ОД=0,1 с корр пробной  ЖКЛ = 0,3. 

2) Помутнение  роговицы (флер).

У 1 пациента возник флер 2 степени в результате задержки реэпителизации, что мы связываем  с патологией эпителиального слоя роговицы и особенностями репаративных процессов  у больных кератоконусом. Однако, уже через 6 месяцев после хирургии, интенсивность флера значительно снизилась, и острота зрения составила 0,7. Острота зрения у данного пациента остается стабильной в течение всего срока наблюдения, который к настоящему времени составляет 2 года 4 месяца. 

Гистологические исследования

Нами, совместно с к.м.н. А.А. Федоровым, проводилось гистологическое исследование роговичного диска, иссеченного во время СКП, у пациентки П. с прогрессированием кератоконуса через 6 месяцев после проведенной ФРК+ФТК. 

При патоморфологическом  исследовании выявляется относительная неровность роговичной стромы, которая выравнивается локальной компенсаторной гиперплазией эпителия, приобретающей местами вид небольшой фасетки. Под эпителием наблюдается пролиферация поверхностных стромальных кератоцитов и формирование новых стромальных пластин, замещающих участки постлазерных дефектов роговичной ткани. Компактное линейное расположение новой фиброцеллюлярной ткани имеет вид субэпителиальной мембраны с повышенной клеточной (кератобласты) плотностью. Являющаяся этапом регенераторного процесса эта ткань чисто механически способствует укреплению передней стромы, восполняя потерю ее каркасных свойств при кератоконусе. Это предположение, в частности, подтверждается отсутствием на всех исследованных нами гистологических препаратов признаков передней кератоэктазии.  

Патогенетическое  обоснование метода ФРК+ФТК

Известно, что  первые изменения при начальном  кератоконусе начинаются с дегенерации  базальных клеток роговичного эпителия (Абугова Т.Д.,1985, Teng C.,1977) и изменений в Боуменовой мембране (Sawaguchi et all,1998). Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются полиморфизм эпителия; разрывы Боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием (Kremer et all,1995); иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к Боуменовой оболочке (Radner et all,1998;Tuori et all,1997). Tuori, et all, 1997, исследуя иммуногистохимический состав Боуменовой мембраны у пациентов с кератоконусом, пришел к выводу, что изменения в составе Боуменовой мембраны играют важную роль в патогенезе и в дальнейшем развитии кератоконуса. Данные электронной микроскопии подтверждаются данными, полученными при конфокальной микроскопии роговиц пациентов с начальным кератоконусом. Так, исследования Somodi et all (1996) выявили как нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), так и изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия). Характерны и изменения Боуменовой мембраны - дефекты, разрывы, складчатость. По мере прогрессирования заболевания, дегенеративные изменения последовательно захватывают все более глублежащие слои роговицы. 

Метод эксимерлазерного воздействия, включающий комбинацию ФРК  и ФТК, позволяет тщательно обработать лучом эксимерного лазера всю площадь роговицы, включая зону эктазии, что обеспечивает воздействие на Боуменову мембрану и передние слои стромы, где и обнаруживаются первые ранние патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Касаясь механизма действия предложенного комбинированного эксимерлазерного воздействия /ФРК+ФТК/, позволившего приостановить прогрессирование кератоконуса, мы склонны из множества возможных факторов выделить один - образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике (Каспаров А.А., Федоров А.А.,1999). 

По-видимому, прочностные  свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, и это, возможно, позволяет ей иметь "корсетную" функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в постоперационном периоде. Заключение: Таким образом, новый метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован, обладает четким лечебно-корригирующим эффектом у больных субклиническим кератоконусом и, несомненно, является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса. 

1.2 Вторая и  третья группа - пациенты развитым (2группа) и далекозашедшим (3 группа) кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП. 

Введение. Сквозная кератопластика (СКП) при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление  трансплантата в 90- 97% по данным большинства  авторов. Эффект операции значительно  снижается в связи с постоперационными рефракционными осложнениями (астигматизм, миопия). В основном, эту задачу пытались решить с помощью поиска оптимального размера трансплантата, также большое значение придавалось соотношению диаметра иссекаемой роговицы реципиента и диаметра донорского диска. Наше мнение состоит в том, что размер трансплантата индивидуален в каждом конкретном клиническом случае и должен замещать всю зону патологически измененной ткани. 

Для локализации  зоны эктазии при СКП у больных  кератоконусом для максимального иссечения патологической ткани мы применяли метод интраоперационной корнеокомпрессии (ИКК). Метод защищен патентом РФ № 214562. 

Традиционная  СКП (по Троутману) предполагает иссечение  истонченной роговицы строго в центральной  зоне трепаном 6,5 - 8,0 мм с последующим замещением диском донорской роговицы такого же или меньшего размера. Недостатком этой методики в случаях развитого кератоконуса является то, что далеко не всегда удается радикально иссечь зону истонченной эктазированной роговицы. Кроме того, зона эктазии и истончения редко находится центрально, чаще - парацентрально и смещена вниз, в некоторых случаях доходя до лимба. В связи с перечисленными особенностями развитого кератоконуса, в послеоперационном периоде после центральной СКП нередко возникает неправильный астигматизм из-за прогрессирования кератоконуса в зоне оставшейся эктазии. Как отмечает автор (Troutman RC,1980) астигматизм после СКП в пределах 2-4 диоптрий - обычное явление. Однако при кератоконусе мы часто имеем дело с прогрессирующим астигматизмом, приводящим к резкому снижению остроты зрения, трудно поддающемуся коррекции. По данным Ивановской Е.В. и Горгиладзе Т.У. (1996) в отдаленные сроки наблюдения (от 5 до 20 лет) у 1/3 пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса, наблюдалось ухудшение функциональных результатов, связанное с изменением рефракции глаз, что было вызвано различной степенью прогрессирования кератоконуса. Прогрессия кератоконуса происходила в не иссеченной зоне патологически измененной собственной роговицы. 

СКП с применением  ИК Перед трепанацией, под контролем  операционного микроскопа, с помощью  специального корнеокомпрессора или  зонда Хармса, проводили точечную компрессию роговицы пациента от вершины  кератоконуса к периферии, обращая  внимание на степень прогибания исследуемого участка, пропорциональной истончению. Одновременно проводилась точечная маркировка зоны эктазированной истонченной роговицы. В зависимости от выявленной площади и локализации зоны эктазии подбирали трепаны от 7,5 до 10,5 мм, что обеспечивало радикальное иссечение патологически измененной ткани, которую потом замещали диском роговицы донора. При выявлении большей площади поражения соответственно использовали диск роговицы донора большего диаметра и смещали его к лимбу. При этом диаметр диска роговицы донора был, как правило, равным диаметру удаленного диска роговицы реципиента. 

Постоперационный  астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса. Поэтому к использованию трансплантатов роговицы донора меньшего диаметра (на 0,1-0,2 мм по Ю.Б. Слонимскому, 1992) прибегали редко, так как основной целью операции являлось устранение, либо снижение степени послеоперационного астигматизма, который, в отличие от миопии, трудно поддается последующей очковой коррекции. 

Пациенты и  методы. Общее количество пациентов, перенесших СКП, составило - 81 пациента (108 глаз). Пациенты были разделены на две группы. Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой стадии (II-III). А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа). У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой и далекозашедшей стадии(III - IV). В таблице 2 представлены предоперационные рефракционные характеристики пациентов обоих групп.  

Таблица 2. Показатели рефракции пациентов 2 и 3 группы до операции

Показатель Среднее значение рефракции пациентов 2 группы до операции - 39 человека (54 глаза Среднее значение показателей рефракции пациентов 3 группы до операции - 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p

 Некорригированная  острота зрения 0,044 +0,003 0,029+0,003 p < 0,001

 Сферический  миопический компонент рефракции  /дптр/ 8,27+0,78 9,42+0,81 p < 0,05

 Величина  миопического астигматизма / дптр / 2,69+0,19 3,16+0,44 p < 0,01

 Наилучшая  корригированная острота зрения 0,17+0,023 0,144+0,012 p > 0,001 
 

Результаты и обсуждение

В обеих группах  срок после операции варьировал от 2 до 10 лет. Показатели рефракции после  операции у пациентов обоих групп  изложены в таблице 3  

Таблица 3. Показатели рефракции у пациентов 2 и 3 групп  в отдаленные сроки (2-10 лет) после  операции СКП

Показатель Среднее значение у пациентов 2 группы (“традиционная”СКП) 39 человека (54 глаза) Среднее значение у пациентов 3 группы (СКП+ИКК) 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p

 Некорригированная  острота зрения 0,095 +0,005 0,463 +0,024 p <0,001

 Сферический  компонент рефракции /дптр/ 5,2+0,71 0,916+0,09 p <0,001

 Величина  астигматизма / дптр / 4,016+0,18 2,36+0,13 p <0,001

 Наилучшая  корригированная острота зрения 0,469+0,024 0,78+0,018 p <0,001 
 

Острота зрения без коррекции и наилучшая корригированная острота зрения у пациентов 3 группы значительно превышали таковые у пациентов 2 группы. Величина астигматизма в постоперационном периоде у пациентов 2 группы вдвое превышала степень астигматизма у пациентов 3 группы. Степень миопии у пациентов 2 группы заметно превосходила таковую у пациентов 3 группы. 

Заключение: Предложенная методика сквозной кератопластики в  сочетании с интраоперационной  корнеокомпрессией (ИКК) позволила  максимально локализовать и наиболее полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам: более высокой остроте зрения и значительно меньшей степени астигматизма по сравнению с результатами центральной СКП по Троутману. 

1.3 Четвертая  группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).

24 пациентам  /28глаз/, после СКП, с целью коррекции  постоперационной аметропии произведена  интрастромальная фотокератоабляция  (ИФК), которая является модификацией методики ЛАСИК, проводимой на трансплантате. Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. Кроме того, астигматизм после СКП представляет собой или простой астигматизм высокой степени или смешанный астигматизм с малой сферой. В этих случаях применить стандартный алгоритм абляции не представляется возможным, поэтому нами применяется методика биторической кератоабляции. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции приведены в таблице 5. 

Таблица 4. Средние  показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции ИФК на трансплантате

Характеристика Средний показатель Критерий вероятности, p

До операции После операции

 Некорригированная  острота зрения 0,07+ 0,06 0,67 + 0,05 p <0,001

 Наилучшая  корригированная острота зрения 0,64+ 0,05 0,87 + 0,07 p <0,001

 Сферический  миопический компонент рефракции  / дптр / 4,74+0,83 1,05 + 0,17 p <0,001