Астигматизм. Методы лечения астигматизма

Астигматизм. Методы лечения астигматизма. 

Что такое астигматизм? 
 

Нарушение зрения, при котором глаз не способен соединять  в одной точке попадающие в  него лучи, называется астигматизмом. Невозможность получения точечного  фокуса объясняется искажением формы преломляющих сред глаза, то есть роговицы и хрусталика. Пучок света, который исходит из точки, деформируется дефектной оптикой глаза и попадает на роговицу не в виде точки, а как несколько точек, отрезков и кривых. 
 

Основная причина  астигматизма — неравномерность кривизны роговицы. Если нормой является сферическая форма роговицы, которой присуща одинаковая сила преломления в вертикальной и горизонтальной плоскостях, то при астигматизме преломление в этих плоскостях происходит с различной силой. 

Человек, страдающий астигматизмом, видит предметы искаженными и нечеткими, теряет ясность зрительного восприятия, а иногда даже утрачивает зрение полностью. Врожденный астигматизм небольшой степени (до 0,5 диоптрий) имееет большинство людей на планете, так как ничего в мире не имеет  идеальной формы, в том числе роговица и хрусталик человеческого глаза; астигматизм такой степени не нуждается в лечении. Однако, примерно 15 % населения земного шара требуют лечения астигматизма. В силу опасности заболевания и его распространенности лечение астигматизма — важная задача, стоящая перед современной офтальмологией. 

  

 

Виды  астигматизма 
 

Специалисты различают  астигматизм близорукий (миопический), дальнозоркий (гиперметропический) и  сочетанный, то есть близорукий по одной оптической оси, а дальнозоркий — по другой. 

Кроме того астигматизм  может быть врожденным (передающимся по наследству) и приобретенным, возникшим  вследствие серьезных рубцов на роговице, причиной которых являлось травмирование  глаза, в том числе и в ходе неудачных офтальмологических операций (вот почему нужно тщательно выбирать офтальмологическую клинику для прохождения лечения астигматизма и иных заболеваний глаз).

Существуют классификации  астигматизма по другим признакам —  правильный и неправильный (одинаковая или различная преломляющая сила на протяжении одного меридиана), простой, сложный и смешанный (по сочетанию нормального и нарушенного зрения по разным осям). 

В зависимости  от степени заболевание разделяют  на астигматизм слабой степени (до 3 диоптрий), средней степени (3 — 6 диоптрий) и высокой степени — более 6 диоптрий.

Определенный  вид астигматизма диагностируется  врачом-офтальмологом при диагностическом  осмотре больного. Характер астигматизма можно выявляется при помощи особых цилиндрических линз. 

Лечение астигматизма 
 

Офтальмология располагает двумя основными  методами лечения астигматизма —  это 1)оптическая коррекция с помощью  очков или контактных линз и 2) хирургическое  лечение астигматизма. 
 

Строго говоря, очки (контактные линзы) способны в лучшем случае скорректировать зрение астигматика. Они подбираются особо в каждом конкретном случае заболевания квалифицированным врачом-офтальмологом; если это необходимо, можно сочетать их с линзами для коррекции близорукости или дальнозоркости. Пациент должен находится под регулярным наблюдением врача для подбора более сильных или слабых линз, что не всегда удобно и требует времени. К тому же оптические приспособления для коррекции заболевания плохо переносятся при высокой степени астигматизма. 
 

Радикальные качественные изменения зрения больного могут произойти только при хирургическом методе лечения астигматизма. Есть несколько основных методов хирургии астигматизма: 
 

Хирургия при  помощи эксимерного лазера. Эксимерный лазер — это ультрафиолетовый газовый лазер, позволяющий воздействовать на роговицу с высокой точностью. Сочетание компьютерных технологий и эксимер-лазерного лечения астигматизма позволяет получать заданный профиль роговицы, испаряя лазерным лучом учатки избыточной толщины. 

  

Операция кератотомии. При кератотомии по поводу астигматизма на роговице делаются насечки, чтобы уменьшить силу преломления по одной из осей. Самый распространнный метод кератотомии — радиальная кератотомия — был впервые опробован группой академика С. Федорова. Кератотомия идеально подходит для лечения астигматизма высокой степени. 
 

Метод термокератокоагуляции  — на периферию роговицы воздействуют иглой из металла, нагретой до определенной температуры. Термокератокоагуляция  позволяет изменять кривизну роговицы, а следовательно, изменять силу преломления глаза. Таким образом лечат гиперметропический астигматизм. 
 

Коагуляция при  помощи лазера. Этот способ лечения  астигматизма является развитием метода термокератокоагуляции, но, как видно  из названия, инструментом служит не раскаленная игла, а лазерный луч. 
 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА

Б.М. Мамытова - соискатель

М.А. Медведев - канд. мед. наук

М.К. Дикамбаева - канд. мед. наук, доц. 

The item concerns the means of the strong meridian abating and strengthening the abated meridian by cutting a certain length of sclera scrape, depending on the degree of ostigmatism, up to transparence layers of the cornea. The authors describe the advantages of this method. 
 
 
 
 

Хирургическая коррекция астигматизма представляет собой один из сложных, но вместе с тем динамично развивающихся разделов кераторефракционной хирургии. Существующее на современном этапе разнообразие хирургических способов коррекции астигматизма, несмотря на достаточную точность и предсказуемость прогноза операции, свидетельствует о недостаточной удовлетворенности офтальмохирургов результатами коррекции этой разновидности аномалии рефракции. 

Хотелось бы отметить, что астигматизм - труднокоррегируемая  врожденная или приобретенная разновидность аномалии рефракции, которая встречается, по данным различных авторов [2, 12], у 48-58% населения всех стран мира. 

Впервые он был  открыт Ньютоном в 1670 г., но сам термин <астигматизм> введен в 1869 г. Donders, т.е. спустя почти 200 лет. 

В дальнейшем научные исследования, посвященные астигматизму, принадлежат таким ученым, как Юнг (1801), который измерил астигматизм в собственном глазу; Hawkins (1826) и Airy (1827), которые независимо друг от друга корригировали астигматизм цилиндрическими линзами; Штурм (1845), представивший широкой публике коноид Штурма - математическую модель хода лучей в астигматическом глазу [12]. 

Хирургическая коррекция астигматизма тоже имеет  довольно давнюю историю и уходит корнями в XIX в., когда были предприняты  первые попытки коррекции астигматизма осуществлять <катарактальным>, циркулярным разрезом. Примечательно, что первоначально для коррекции астигматизма местом воздействия была склера, лимбосклеральная зона, в которой производили циркулярный разрез - как при операции катаракты. Впервые <катарактальным> разрезом рекомендовал корригировать астигматизм небольшой степени Snellen (1869). Затем Faber в 1895 г. описал случай уменьшения астигматизма с 1,5 д. до 0,5 д.; позднее Silex в 1906 г. удалось уменьшить астигматизм с 2,5 д. до 0,5 д., используя катарактальный разрез. 

Несмотря на отдельные удачи, хороших результатов  в коррекции астигматизма с помощью  катарактальных разрезов ожидать не следовало ввиду проникающего характера  операции и вероятности инфицирования  внутренних сред глаза. 

Следовательно, первые операции для коррекции астигматизма производились в лимбосклеральной зоне, имели экспериментальный характер и не получили дальнейшего распространения  в клинической практике. 

Множество имеющихся  на данном этапе публикаций, посвященных проблеме хирургической коррекции астигматизма, сводятся к оперативным методикам, суть которых заключается в том или ином воздействии на роговицу:

различные виды кератотомии;

кератокоогуляционные  методы;

кераторезекционные  методы;

кератотрансплантационные методы;

"компрессионный" шовный метод. 

Кератотомия - хирургический  метод коррекции миопического астигматизма, состоящий в нанесении на роговицу различных по направлению, длине  и глубине надрезов [1, 15, 27]. 

Впервые в 1950 г. японским офтальмологом T.Sato был разработан метод задней кератотомии, когда на заднюю поверхность роговицы, т.е. на эндотелий, наносились различные надрезы. При нанесении задних надрезов использовался специальный нож , который предотвращал истечение камерной влаги через прокол в корнеосклеральной ране [27]. Но задние надрезы роговицы вызывали со временем значительные изменения в строме и в отдаленные сроки на глазах, прооперированных этим методом, развивалась тяжелая форма буллезной кератопатии. Поэтому офтальмологи были вынуждены отказаться от него [23]. 

В настоящее  время широко применяется метод  передней кератотомии в различных  ее видах: радиальная, тангентная, сочетание  радиальной и тангентной [1, 3, 4, 21, 22]. К осложнениям, присущим радиальной кератотомии, можно отнести: перфорацию роговицы, прорезание роговицы в оптической зоне, длительно сохраняющийся роговичный синдром, ущемление эпителия в надрезе, десцеметоцеле, гипо- и гиперэффект, грубое рубцевание роговицы, а в тяжелых случаях - ее гнойную инфильтрацию по ходу надрезов с развитием гнойного эндофтальмита [1]. 

Многие авторы изучали в эксперименте и клинике  способы коррекции астигматизма путем воздействия на роговицу различных  видов физической энергии (тепловой, лазерной). Еще в 1898 г. Lans, нанося в  эксперименте термоаппликации на роговицу гальванокаутером, сделал вывод, что таким образом происходит усиление кривизны роговицы в меридиане, перпендикулярном направлению ожоговых ран, и ослабление рефракции в параллельном меридиане. Этот вывод стал основой для термокоагуляции роговицы как метод коррекции астигматизма. 

Таким же образом O'Connor (1933) применил термокоагуляцию  роговицы у больной с высокой  степенью астигматизма. После операции астигматизм был корригирован, острота  зрения повысилась и оставалась стабильной в течение длительного времени наблюдения. 

Позже, в эксперименте и клинике широко применялись  самые различные физические методы прижигания роговицы для коррекции  астигматизма: термокоагуляция и  термокератопластика, лазерокоагуляция и лазерокератопластика с использованием эксимерного, СО2, Holmium JAL-лазера. 

Но все эти  физические способы коррекции астигматизма, суть которых - прижигание роговицы, вызывают некроз эпителия, с формированием  стойкого помутнения роговицы различной  интенсивности [5, 15]. 

К кератотрансплантационному  методу относится межслойная (тоннельная) секторальная кератопластика, заключающаяся  в формировании несквозных, межслойных тоннелей в строме роговицы и введении в них лентовидных имплантатов  из донорской роговицы с нанесением расслабляющих надрезов. Эта методика рекомендована для коррекции миопического и смешанного астигматизма [7, 14, 16, 18]. Наряду с положительной стороной этому методу свойствен ряд недостатков: операция является довольно травматичной, не исключается потеря или рассасывание имплантатов [15], либо полупрозрачное приживление имплантата, или его отторжение, а также длительный период реабилитации. 

Одним из последних  современных направлений астигматизма является кераторезекционный метод  с использованием эксимерного лазера Nidek EC-5000. Это - лазерный специализированный кератомилез (LASIK); фоторефракционная кератоэктомия (PRK); фотоастигматическая кератоэктомия (PARK) и оригинальная методика - тангентная аутоклинопластика [7-9, 17, 24]. Кераторезекционный метод предусматривает иссечение определенного участка роговицы полулунной или другой формы перпендикулярно слабопреломляющему меридиану [25]. Одним из первых о применении краевой резекции роговицы собщил R.G. Troutman [25]. 

Впервые кератомилез  описан L. Barraguer в 1981 г. [18] как метод для коррекции астигматизма очень высоких степеней. Затем этот способ был усовершенствован с помощью микрокератома для удаления роговичной ткани. 

Впервые о клиническом  применении лазерного кератомилеза (LASIK) было сообщено L.Burratto с соавторами [19] и Pallikaris с соавторами в 1990 г. [25]. 

Техника операции LASIK заключается в использовании  эксимерного лазера с целью кератоабляции  в сочетании с ламеллярной  техникой формирования роговичного  лоскута <на ножке>[20, 28]. LASIK имеет ряд преимуществ перед фоторефракционной и фотоастигматической кератоэктомией (PRK и PARK), а именно: