Обучения плаванию детей с ДЦП

при входе  или спуске в воду, в некоторых  случаях потребуется помощь родителя или помощника тренера;

тренер, находясь в воде вместе с ребенком, должен удерживать его у поверхности  воды;

особое внимание следует обратить на ребенка со «свисанием головы»: предупреждать неожиданные  повороты головы и ее удары о твердую  поверхность, случайное погружение головы под воду, не допускать резких движений;

трудности ребенка: самоудержания у борта бассейна, выполнения стойки на месте и перемещения  в воде на мелком месте бассейна, самоудержания доски для плавания;

отказ ребенка  от начала или продолжения занятий  в воде из-за чрезмерного эмоционального возбуждения, длительности воздействия  водной среды;

состояние возбуждения  или наличие страха, тревоги тренера, ученика, родителя, обслуживающих ребенка  воспитателей или технического персонала  бассейна;

формирование  неудобного положения ученика (опасного для жизни);

влияние на организм ребенка не соответствующей температуры  воды.

     У детей с подобной формой заболевания порой отсутствуют или слабо проявляются такие врожденные рефлексы, как защитный, ползания, опоры, шаговые движения и другие, так называемые основы, на базе которых развиваются необходимые рефлексы. При этом усилены хватательные и тонические, шейные и лабиринтные рефлексы. Возможно развитие патологических рефлексов.

     Нарушается жестко запрограммированная схема развития нормальных двигательных возможностей ребенка, к 2-3 годам формируются порочные позы и установки становятся стойкими. В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений различают тяжелую, среднюю и легкую степени спастической диплегии (Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова, 1999).

     Так, повышение тонических рефлексов одних мышечных групп вызывает повышение тонуса других, которые, в свою очередь, тормозят нормальное развитие следующих, и в конечном итоге процесс охватывает все большее количество мышечных групп ребенка.

     Ребенок с церебральным параличом, положенный на живот, в силу активности лабиринтного тонического рефлекса с трудом удерживается в этом положении - голова его пригибается к груди, туловище сгибается, руки приводятся к груди, предплечья и кости фиксируются в максимальном сгибании, плечи - во внутренней ротации, пальцы оказываются сжатыми в кулак, ноги согнуты в тазобедренных суставах, в коленных, стопы - в подошвенном сгибании, ротированы внутрь. В результате ребенок не может лежать на животе с выпрямленным туловищем и конечностями. Создается «рефлексозапрещающая позиция» для формирования разгибательного тонуса мышц.

     Существование «рефлекс запрещающей позиции» в период формирования установочных реакций - момент огромной важности, так как он препятствует появлению установочного рефлекса с шеи на голову - начального звена цепного шейного симметричного рефлекса, с развитием которого для ребенка появляется возможность принять вертикальное положение тела и удерживать его.

В тот момент, когда впервые производится активное движение, схема которого не осваивалась  ребенком пассивно, пара-томия будет  выражена в достаточно большей степени.

Паратомия - повышение тонуса, распространяющееся на многие группы мышц туловища и конечностей, не участвующих в данном движении, обычно возникает при попытке выполнить какое-либо не знакомое движение.

     У детей, страдающих церебральными параличами, явление паратомии с возрастом не исчезает, а нарастает тем сильнее, чем тяжелее форма заболевания, т.е. чем выше патологическая активность стволовых структур.

Дети, страдающие тяжелой формой спастической диплегии, не могут самостоятельно ходить или передвигаются с помощью костылей. Зачастую не могут себя обслужить или обслуживают частично.

     Т.Г. Шамарин. Г.И. Белова (1999) показали, что при вертикальном удержании тела голова ребенка с тяжелой формой заболевания, зачастую, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными. Кисть может быть согнутой в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты. Туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги согнуты или разогнуты в коленных суставах, опора на пальцы стоп или на носки.

     Е.М. Мастюкова (1991) отмечает неблагоприятное влияние асимметричного шейного тонического рефлекса на развитие зрительно-моторной координации движений. Так, при повороте головы и глаз в сторону наблюдаемого объекта рука, в сторону которой происходит поворот головы и глаз, непроизвольно разгибается, и ребенок не может ее согнуть для захвата предмета. Напротив, если он все же согнул руку, то голова немедленно непроизвольно отворачивается в противоположную сторону, и ребенок не видит захваченный предмет.

Приведенная выше патологическая особенность двигательных действий позволяет предположить возникновение  трудностей у ребенка при разучивании  в воде захвата какой-либо подвижной  опоры - доски или надувного круга. При этом возможна потеря места удержания  доски или полная утрата опоры. Возможны трудности при захвате неподвижной  опоры - бортика бассейна или перекладины, закрепленной у борта. В этом случае будут необходимы дополнительные упражнения для выработки умения удержания  подвижной опоры ребенком либо принудительное крепление опоры к руке.

Вместе с  тем выраженная асимметрия поворота головы может быть, вероятно, через  некоторое время, ликвидирована  путем изменения места расположения тренера в воде в противоположной  стороне относительно повернутой головы ребенка. Представляется, что желание  ребенка (с сохранным интеллектом) видеть лицо тренера и соответствующие  привлекающие действия и слова педагога будут эффективно способствовать ликвидации данного патологического тонического  рефлекса. Однако подобная позиция, занятая  тренером, значительно повышает возможность  развития критической ситуации «захлеб» и требует от педагога страховки  головы ребенка от возможного неожиданного более сильного поворота с последующим  погружением под воду.

     Изучение специальной медицинской литературы, прежде всего, по лечебной физической культуре (К.А. Семенова, 1978: Н.Н. Ефименко, Б.В. Сермеев, 1991; Е.М. Мастюкова, 1991; Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова, 1999) позволило, дополнительно к специальным упражнениям из спортивного плавания, выбрать в качестве прототипа ряд упражнений, модифицировать их для формирования гидродинамической модели движений (СЛ. Шпак, 2002).

Взаимоотношения тренера с ребенком в начальном  обучении плаванию (спастическая диплегия)

В условиях водной среды развитие двигательных действий у детей, страдающих тяжелой формой спастической диплегии, учитывая индивидуальные причины нарушения запрограммированной схемы развития нормальных двигательных возможностей ребенка, в том числе формирование порочных поз и стойких установок, должно быть направлено, с одной стороны, на предупреждение сгибательно-разгибательной контрактуры и деформации в суставах конечностей, с другой, - на формирование тонических и установочных выпрямительных рефлексов.

Представляется, что доступной гидродинамической  моделью формирования двигательных действий ребенка с данной тяжелой  формой заболевания могут служить  различные упражнения (по А.К. Дмитриеву  и А.М. Шумину, 1958 и 1966).

Модель двигательных действий в условиях водной среды  ребенка, страдающего спастической диплегией, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной предложенную выше модель для «двойной гемиплегии».

Дополнительно включает в себя:

необходимость поддержания тренером головы ребенка  в соответствующем положении (из-за слабости мышц шеи и свисания головы на грудь);

активное разгибание тренером спастически зажатых пальцев  рук ребенка, погруженных под  воду, и перемещение с ним, удерживая  подобное положение кисти;

удержание тренером ребенка на руках, передвигаясь с  ним по дну, фиксируя тело в толще  воды в разных положениях по отношению  к тренеру, направления перемещения: лицом, спиной, боком;

разработку  нового ряда упражнений с использованием положения тела ребенка на спине, голова - в воде, при его перемещении  в воде с помощью тренера;

разработку  нового ряда упражнений для самостоятельного захвата ребенком руками лестничного  поручня, доски для плавания; тренера - как подвижной опоры;

разработку  нового ряда упражнений на пассивное  сгибание-разгибание конечностей ребенка  с помощью тренера и гидродинамическое  сопротивление движению.

Специалисты считают, что при гемипаретической форме детского церебрального паралича, как правило, значительно более тяжелы парезы верхней конечности. У детей с гемипарезами нередко наблюдаются речевые нарушения, задержки психического развития или олигофрения.

Так, К.А. Семенова (1978) отмечает, что после рождения все врожденные двигательные рефлексы оказываются сохраненными, однако, наблюдаются ограничения спонтанных движений и высокие сухожильные  рефлексы в пораженных конечностях, слабость реакции опоры, отстают  в развитии установочные рефлексы пораженной стороны.

При тяжелой  форме поражений наблюдается  нарушение тонуса мышц по типу спастичности или ригидности, особенно в двуглавой мышце плеча, плечелучевой мышце, квадратном пронаторе предплечья и кисти, икроножной мышце голени. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Кисть руки и стопа цианотичны и холодны на ощупь. В паретичной руке отмечается недоразвитость мышц и замедление роста костей. Из-за разной длины конечностей нередко формируются сколиоз позвоночного столба и перекос таза (Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова, 1999).

Правосторонний  гемипарез наблюдается чаще, чем  левосторонний. Как считают Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова (1999), левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает, в первую очередь, как молодое филогенетически, его функции более сложны и многообразны, чем у правого полушария.

Проявления  гемипареза формируются до 6-10 месяцев  жизни ребенка и, начиная с 2-3 лет, основные симптомы заболевания не прогрессируют, но и не ослабевают или исчезают без специального лечения.

В условиях водной среды развитие двигательных действий у детей, страдающих тяжелой гемипаретической формой, учитывая индивидуальные причины нарушения формирования нормального развития двигательных возможностей конечностей ребенка, должно быть целенаправленно, прежде всего, с одной стороны, на предупреждение асимметричности роста конечностей, с другой, - на формирование нормальных рефлексов и двигательных действий конечностей пораженной стороны.

Представляется, что доступной гидродинамической  моделью формирования двигательных действий ребенка, страдающего данной тяжелой формой заболевания, могут  служить: для новорожденных и  грудных детей - методика подводного плавания (В.Г. Гайцхоки. 1997-2000), гидрореабилитации (Д.Ф. Мосунов, 2001), а для старшего возраста, после начального обучения плаванию - различные специальные упражнения по А.К. Дмитриеву и А.М. Шумину (1958, 1966), отражающие изучение техники плавания различными способами, но выполняемые с большей нагрузкой на пораженную конечность. Например, в плавании спортивными способами это могут быть преимущественные продвижения с работой одной пораженной рукой или ногой; выполнение специальных упражнений в воде с отягощениями на одну конечность - лопатки для плавания, ласты, резиновые и механические амортизаторы и другие.

Взаимоотношения тренера с ребенком при начальном  обучении плаванию (гемипаретическая форма ДЦП)

Модель предполагаемых двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего гемипаретической формой ДЦП, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной - модели для «двойной гемиплегия» и «спастической диплегии».

Дополнительно включает в себя:

> выполнение  упражнений в теплой воде, выше 30°;

> выполнение  упражнений «на скольжения» с  различным положением рук: вверху, внизу, в сторону, вниз, вверх;  необходима разработка нового  ряда упражнений для выполнения  гидродинамического взаимодействия  отдельных частей конечности  ребенка (стопа, голень, бедро,  кисть, предплечье, плечо) с изменением  амплитуды, скорости перемещения  и гидродинамического сопротивления;  необходима разработка нового  ряда упражнений с использованием  пересечения телом, ногами или  руками ребенка поверхности воды.

Гиперкинетическая форма. При гиперкинетической форме причиной заболевания детским церебральным параличом, как правило, является билирубиновая энцефалопатия, реже - недоношенность с последующей родовой черепно-мозговой травмой.

После рождения у ребенка, страдающего гиперкинетической формой церебрального паралича, оказываются нарушенными врожденные двигательные рефлексы, спонтанные движения - вялые и ограничены. Сосательный рефлекс ослаблен, может быть нарушена координация сосания, глотания, дыхания.

По мнению К.А. Семеновой (1979), гиперкинез возникает  с 3-4 месяцев жизни ребенка в  мышцах языка, а в 10-18 месяцев - появляется в других частях тела. Некоторые  дети начинают ходить самостоятельно с 2-3 лет, но чаще всего самостоятельное передвижение возможно с 4-7 лет, иногда только в 9-12 лет.

Гиперкинезы могут быть различными по характеру. Наиболее часто наблюдаются хореический  гиперкинез, двойной атетоз, хареоатетоз, паркинсоноподобный тремор, гемибализм. Хореический гиперкинез характеризуется быстрыми и отрывистыми движениями, часто выражен в проксимальных отделах конечностей. Атетоз характеризуется медленными, червеобразными движениями, одновременно возникающими в сгибателях и разгибателях, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Иногда охватывает всю мускулатуру тела. Хареоатетоз характеризуется медленным сокращением мышц шеи, плечевого пояса и туловища. Из-за этого возникает поворот головы и вращение туловища. Паркинсоноподобный тремор проявляется в ритмичном дрожании конечностей с малой частотой и амплитудой. Гемибализм характеризуется размашистыми, бросковыми движениями в проксимальных отделах конечностей, образующих траекторию с большой амплитудой.

Существенно, что в покое гиперкинез значительно  уменьшается, а во сне - практически  исчезает. Т.Г. Шамарин, Г.И. Белов (1999) замечают, что частота и интенсивность гиперкинеза при раздражении проприорецепторов различных участков тела возрастает неодинаково - всегда имеется участок, раздражение которого приводит к максимальному их увеличению. Чаще всего это оказываются проприорецепторы шеи.