Расходы бюджетов на здравоохранение

     Способ  финансирования здравоохранения может  рассматриваться как справедливый, если отношение затрат на здравоохранение  к непродовольственным затрат домохозяйства одинаково для всех домохозяйств независимо от дохода, состояния здоровья и использования медицинских услуг.

     Преимущества  государственной системы здравоохранения  в реализации принципа социальной справедливости состоит в отсутствии финансовых ограничений. Получаемая людьми медицинская помощь практически не зависит от их дохода. С одной стороны, никому не отказывается в помощи, потому, что у него нет средств на ее оплату, а с другой - никто не боится оказаться банкротом в результате заболевания.

     Кроме того, распределение медицинских  услуг (и здоровья) менее неравное, чем в других системах. При этом следует признать, что есть проблемы в распределении ресурсов на здравоохранение, особенно в территориальном разрезе  и между различными социально-экономическими группами.

     Важный  вывод состоит в том, что система, настроенная на реализацию социальной справедливости может быть успешной и с точки зрения экономической  эффективности. Со стороны спроса проблема частного страхования решена путем его отмены даже как фикции, лечение бесплатное у источника, что снижает проблему внешних эффектов и является продвижением по пути к снижению влияния распределения дохода на потребление. На стороне предложения врачи не имеют стимулов к перепроизводству и пациенты больше им доверяют в отсутствие мотива извлечения прибыли.

     Более того, если государственное производство и распределение медицинских  услуг может быть оправдано с  точки зрения экономической эффективности, то оно тем более легитимно по соображениям социальной справедливости. Поэтому, по крайней мере, в теории, стратегия государственной медицины оправдана с точки зрения создания баланса между эффективностью и справедливостью.

     На  современном этапе представлялось бы рациональным сохранить бюджетную систему и серьезный контроль государства для обеспечения концентрации усилий, экономию средств и более высокий уровень социальной солидарности в обществе. Однако очевидно, что в условиях большей самостоятельности местных органов власти и изменения отношений между федеральным и региональным уровнями она должна претерпеть определенную модификацию.

     Глава 3. Основные направления реформирования системы финансирования здравоохранения 

     В России складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин  будет тратить на получение медицинской  помощи из своих личных средств. Более того, политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения. Это объясняет тот факт, что по расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191.[31.c.56-57]

     Простое введение платы за услуги населению  без повышения заработной платы  вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Более того, идея о том, что платное  всегда лучше бесплатного широко пропагандируется в обществе, дезориентируя и тех, кто может платить.

     Во-вторых, российское государство якобы не может себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому  нужно ограничивать его завышенные финансовые обязательства по предоставлению бесплатной.

     Очевидно, что в российском бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако в этом вопросе  проявляется вторая проблема. Практически  рассматриваются только вопросы  развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является определяющей. Однако, проблемы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств не обсуждаются. В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная.

     В области здравоохранительной политики как неотъемлемой части социальной политики, складывается достаточно сложная  ситуация, так как с одной стороны, в условиях рыночной экономики и  политической демократии возникает множество различных интересов, каждый из которых имеет право на существование, и их объективно достаточно сложно согласовать. С другой стороны, такая ситуация создает возможности для манипулирования, когда в результате выигрывает сильнейший интерес, не всегда совпадающий с общественно-государственным. Такое положение можно отнести на счет издержек демократии. Когда корпоративные интересы превалируют над процессом достижения согласия, отождествляемым с демократией, то вряд ли можно ожидать принятия правильного технократического решения. При этом следует также иметь в виду, что позиция государства в области охраны здоровья населения и предпринимаемые им меры во многом зависят от общих задач социальной политики. Пока, к сожалению, проводимая государством политика, связанная с ростом индивидуальной социальной ответственности, введением адресности социальной помощи, уменьшением роли и расходов государства в социальной сфере, ведет к созданию государства, социального только по отношению к состоятельным людям, которые имеют средства для получения доступа к высококачественным медицинским услугам.

     В общественном сознании укоренилась  мысль, что государство проводит преобразования в здравоохранении  с целью экономии бюджетных средств. Эта мысль ошибочна. Правда заключается в том, что государство действительно неэффективно расходует средства на выполнение своей функции — лечение людей. Но наряду с этим существующая бюджетная система позволяет расходовать минимум средств на здравоохранение. Реформа здравоохранения не только не сократит расходы, но и приведет к резкому увеличению потребности в бюджетных ассигнованиях.[32.c.67-68]

     Существующая  в России система финансирования здравоохранения гениальна. В бюджете  зафиксирована сумма, направляемая на медицину, и она является константой. Именно на эти деньги бюджетный сектор оказывает услуги населению. Поскольку это константа, переменными величинами становятся объем и качество предоставляемых услуг.

     Чем больше больных обратится за медицинской  помощью к государству, тем дешевле будет каждая оказанная услуга. Иными словами, если в больницу придет сто человек, их вылечат. Если придет тысяча — помажут зеленкой. Если придет десять тысяч — их в лучшем случае выслушают.

     Чем более низкого качества услуги предоставляет государство, тем меньше людей захочет лечиться за его счет. Жестко зафиксировав расходы на здравоохранение, государство влияет тем самым на снижение качества и объема услуг. С точки зрения экономии бюджетных средств лучшую модель здравоохранения придумать невозможно.

     Платой  за эту модель становится неизбежная нерациональность расходования бюджетных  средств. Государство соглашается  с тем, что бюджетное здравоохранение  нерационально проест часть денег. Когда в процессе участвуют трое — государство, бюджетная отрасль и пациент, двое сговариваются и обманывают третьего. В нашей модели государство сговаривается с отраслью, и каждый получает свою выгоду, обманывая пациента.

     Под обманом понимаем не столько прямое воровство, которое неизбежно в  любой бюджетной сфере, а отсутствие ориентации системы на потребителя, вызванное тем, что государство не заинтересовано и не в состоянии проконтролировать качество медицинской услуги, а пациент не имеет для этого никакой возможности.[31.c.43-44]

     Первая  развилка в вопросе о предпочтительной системе здравоохранения поджидает в самом начале. Централизация или децентрализация? Государство или рынок?

     В классической модели нашего здравоохранения  бюджетные медицинские учреждения финансируются в соответствии со сметным принципом. Иными словами, доходная часть больницы формируется «сверху», и именно за эти доходы, получаемые из бюджета, разворачивается конкурентная борьба. Когда больница получила свои деньги, появляется экономическая заинтересованность сохранить их, сокращая расходную часть — затраты на обслуживание больных. Пациенты больнице не нужны. Чем их будет меньше, тем меньше ее расходная часть.

     Возможны  различные решения этой проблемы: сложные методы расчета сметы, подушевое  финансирование, плата за посещение, но все перечисленное является лишь суррогатом рыночного механизма. Для того чтобы больной стал доходной частью и объектом конкуренции между медицинскими учреждениями, лучше всего подходит рыночное решение: нужно разместить заказ на рынке, отдавая безусловное предпочтение частному сектору.

     Необходимо  взять из западной модели конкурентную модель, обеспечивающую эффективность  расходования бюджетных средств, а  из собственной системы — механизм ограничения потребностей, финансовых расходов.

     Когда мы говорим о рыночной модели, то подразумеваем, что она рыночная, т. е. конкурентная, для тех, кто оказывает услуги. Для пациента она никогда не будет рыночной. Большую часть платежа за него всегда будет осуществлять некое третье лицо — государство или страховая компания. Как при этом ограничить необоснованный спрос на услугу?

     В этой части мы должны сохранить нашу гениальную модель финансирования. Кто-то — страховая компания или врач общей практики (в зависимости  от выбранной модели) — должен получить фиксированную сумму за пациента, консолидировать все эти платежи и быть заинтересованным в максимальной экономии полученного ресурса. При этом конкуренция будет вынуждать оказывать на эти средства наилучшую для клиента услугу. Если клиент не будет удовлетворен, он уйдет — и уйдет вместе с деньгами — к более успешному конкуренту. Это справедливая модель. У пациента есть выбор. [32.c.23-24]

     Для того чтобы реализовать эту модель, необходимо разделить поликлиники  и стационары. Семейный врач или  поликлиника, в логике конкурентной модели, — это главный консультант пациента, распорядитель финансовых средств большой группы пациентов. Это заказчик услуги от их имени. Стационар, лаборатория, узкий специалист — это исполнитель услуги по заказу врача общей практики. У них разные интересы, как у любого продавца и покупателя. А для этого подрядчик и заказчик должны быть разделены на всех уровнях. Министерство здравоохранения должно быть отделено от медицинских учреждений: оно не отвечает за них — оно покупает у них услуги; поликлиника должна быть отделена от стационара, так как она тоже заказчик, покупатель услуг стационара.

     В последние годы законодательные  органы Российской Федерации предлагали и внедряли ряд реформ в системе  финансирования здравоохранения Российской Федерации. Главным достижением при переходе от советской системы финансирования здравоохранения стало внедрение обязательного медицинского страхования ОМС.

     По  мнению российских специалистов, система  ОМС является эффективной и экономичной. Так, поступление от штрафных санкций  за неуплату страховых взносов в Российской Федерации (РФ) превышают затраты системы ОМС на свое содержание. За 7 лет реализации Закона о медицинском страховании в РФ прибыли от взыскания штрафов, пени с плательщиков, проценты от депозита временно свободного средства и другие поступления составили больше 16,0 млрд. рублей. Собственные затраты системы: удержание территориальных фондов и ведение дела в страховых медицинских организациях составили немного больше 50% от этих средств. Остальные средства были направлены в здравоохранение вместе со страховыми взносами налогоплательщиков, составляющих государственный бюджет.

     Еще одним не менее важным достижением  реформирования стало развитие добровольного  медицинского страхования и рынка  медицинских услуг в Российской Федерации.

     Добровольное  медицинское страхование в России сначала было ориентировано на иностранных  граждан, когда массово начали открываться  представительства зарубежных фирм, служащие которых не могли получить медпомощь. [31.c.35-36]

     Одним из новых предложений реформирования расходов бюджета на здравоохранение поступило от Министерства Финансов Российской Федерации, предложившего заменить единый социальный налог страховыми взносами.

     Для поднятия заработной платы работникам сферы здравоохранения, в частности  тем, кто имеет ученую степень, и занимается научной работой, внедряется новая система оплаты труда, именуемая одноканальным, подушевым финансированием.

     Наряду  с увеличением расходной части  бюджета для реализации программы  планируется увеличение интенсификации труда, повышение контроля за использованием бюджетных средств органами местного самоуправления. [32.c.58-59]

     Новые условия оплаты труда расширяют  полномочия главных распорядителей бюджетных средств в сфере  здравоохранения, которые смогут устанавливать  перечень основного персонала учреждения. Кроме того, новая система сделает более прозрачным установление зарплат руководителей федеральных бюджетных учреждений здравоохранения.