Международный страховой рынок

      Обязанность защиты прав и законных интересов  граждан в сфере медицинского страхования законодательством  возложена на страховые медицинские  организации и на Территориальные  фонды ОМС. На органы власти Российской Федерации, субъекты Федерации, муниципальные  образования возложены полномочия по контролю за реализацией конституционных прав граждан получение бесплатной медицинской помощи за счет страховых взносов в государственных медицинских учреждениях. В соответствии со статистическими данными россиянин ежегодно обращается за медицинскими услугами девять раз. Поэтому основным местом, где не только реализуются, но и нарушаются права застрахованных граждан, является медицинское учреждение. Большинство правонарушений связано с недостаточной профессиональной компетентностью медработников, поэтому основным лицом, призванным защитить застрахованного является руководитель учреждения, либо его заместитель. Эти действия входят в их должностные обязанности. Если проблему не удается урегулировать непосредственно в медицинском учреждении, эту работу обязана провести страховая медицинская организация, где застрахован гражданин. Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС. Территориальный фонд ОМС располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

      Самозащита  гражданином нарушенного права, защита застрахованного со стороны  страховой медицинской организации  или Территориального фонда обязательного  медицинского страхования относятся к первой, досудебной стадии, урегулирования спора. Если проблема всеми вышеперечисленными способами урегулировать не удалось, гражданин может обратиться в суд.

      Договор обязательного медицинского страхования  в пользу работающих граждан заключают  их работодатели, в пользу неработающих - местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и т.д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно. У любого застрахованного есть право выбора страховой медицинской организации, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой. Реализация этого права не оказывает столь существенного влияния на качество получаемых медицинских услуг, как, например, использование застрахованным своего права выбора медицинской организации.

      Существует виды медицинской помощи, которые относятся к сфере не только личного интереса граждан, но и интереса государственного (публичного, социального) и потому находятся на бюджетном финансировании. К таковым относятся:

1. скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
2. амбулаторно-поликлиническая помощь (оказываемая в специализированных диспансерах и больницах)

      Из  федерального бюджета финансируется  работа клиник научно-исследовательских институтов и высших учебных заведений. Там концентрируются наиболее квалифицированные специалисты, современные виды медицинской техники и лечебно-диагностических технологий. В связи с тем, что большинство клиник участвуют и в выполнении Программы ОМС, сегодня практически каждый житель России имеет минимум два способа получить там консультацию и лечение. Первый - воспользоваться правом застрахованного на выбор медицинского учреждения и получить услуги, которые будут оплачены из средств ОМС, второй - получить туда официальное направление из медицинского учреждения по месту жительства и пройти обследование и лечение уже за счет средств федерального бюджета.

       Добровольное  медицинское страхование (ДМС)³ – данный вид страхования является одной из наиболее эффективных форм защиты материальных интересов, в зависимости от:

1. видов интересов  – имущественный или личный;

2. носителей – человек, организация, государство;

3. источников  – закон или договор сторон.

       При имущественном страховании защищается имущество, при личном – неимущественные блага: жизнь, здоровье, либо возможная гражданская ответственность застрахованного перед третьими лицами Например: страхование ответственности владельцев транспортных средств. Страхование является обязательным, если его необходимость установлена законом (обязательные социальное, пенсионное, медицинское страхование, страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств и т.п.), либо добровольным, когда решение о том заключать или не заключать договор страхования принимают сами заинтересованные стороны.

       Объектом  добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу, а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций. В отличие от ОМС, при ДМС плательщик взносов (страхователь) и страховая компания (страховщик) в своем договоре всегда определяют предельную сумму расходов, которые могут быть произведены в интересах застрахованного – лимит ответственности. От размера лимита ответственности, вида программы страхования, длительности договора и режима платежей страхователя, зависят размеры страховых взносов.

       Если  государство создает систему  ОМС для обеспечения всеобщего  и доступного минимума медико-социальной помощи для всех своих граждан, то ДМС создано для того, чтобы  дополнить этот минимум до оптимума или до максимума, качественными медицинскими и сервисными услугами. Необходимо подчеркнуть, что медицинские услуги по договору ДМС не заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую помощь, финансируемую из бюджета. По этой причине при оказании гражданину услуг в рамках ДМС медицинской организацией, работающей одновременно и в ОМС и (или) финансируемой из бюджета (муниципального, государственного), одну часть средств за пролеченного пациента она получит от страховщика по ДМС, вторую - от страховщика того же человека, но по ОМС или из бюджета.

       Договор медицинского страхования может заключаться как в пользу одного человека – личное ДМС, так и в пользу группы лиц – коллективное ДМС. Коллективное ДМС в России является пока преобладающим.

       Понятие страхового случая – одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск объективно существует в виде, выраженной в процентах, вероятности наступления того или иного события именуемого – страховым случаем. Стоит привести официальное определение страхового случая - это реализация страхового риска, в связи с которым страховая организация обязана произвести выплаты в пользу застрахованного. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое в ДМС является, событием страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в случае, если возникшее событие подпадает под четко определенный, в договоре со страховщиком, перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения. Это же означает, что застрахованный должен четко представлять себе объем своих правомерных притязаний к страховщику.

       Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг оказанных застрахованному в случаях, когда:

1. застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
2. застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
3. застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с (получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; получение расстройства здоровья в результате совершения умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния действиями третьих лиц; умышленное причинение себе телесных повреждений).

       Страхование профессиональной ответственности  медицинских работников: в настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, увеличивается контингент пациентов, имеющих полисы ДМС: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности. Нужно сказать, что медицинские учреждения (клиники) при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.

 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.3 Ставки  страховых взносов в 2011 году, налоговая  нагрузка на заработную плату, платежи индивидуальных предпринимателей и нотариусов 

       Налоговая нагрузка на заработную плату в 2011 году:

       Для организаций и предпринимателей, применяющих общую систему налогообложение, упрощенную систему налогообложения  и переведенных на уплату единого налога на вмененный доход налоговая нагрузка, сумма всех страховых взносов составляет 34%.

       То  есть в случае, если зарплата работника составляет 30 тысяч рублей, организация, либо предприниматель должны заплатить:

         26100 – Зарплата сотруднику на руки

         3900 – Налог на доходы физических лиц

         7800 – Пенсионный фонд

         930 – ФФОМС

         600 – ТФОМС

         870 – ФСС

       Итого сумма всех страховых взносов, без учета НДФЛ, составит 10200 рублей.

       С 2011 года произошло очень серьезное  увеличение налоговой нагрузки на организации и предпринимателей, применяющие УСН и ЕНВД, т.к. в 2010 году эта нагрузка составляла только 14%.

       С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица (по трудовым или гражданско-правовым договорам (подряда, услуг)), превышающих 463 000 рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода, страховые взносы не взимаются. Таким образом, в 2011 году максимальная налоговая нагрузка по каждому сотруднику для обычной организации составит 157 420 рублей (463 000 * 34%), для организаций применяющих пониженные тарифы страховых взносов: 26% - 120380 рублей, 20,2 - 93526, 14% - 64820.

       Платежи индивидуальных предпринимателей и  нотариусов, рассчитанные исходя из стоимости  страхового года в 2011 году:

       Предприниматели и нотариусы уплачивают за себя соответствующие страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации и фонды обязательного медицинского страхования в размере, определяемом исходя из стоимости страхового года.

       Стоимость страхового года определяется как произведение МРОТ, установленного на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов в соответствующий государственный внебюджетный фонд, увеличенное в 12 раз.

       Если  считать исходя из текущего размера  МРОТ, то

       Взнос в ПФР 4330*12*26% = 13509,6

       Взнос в ФФОМС 4330*12*3,1% = 1610,76

       Взнос в ТФОМС 4330*12*2% = 1039,20

       Общая налоговая нагрузка составит 16159,56

       В зависимости от года рождения предпринимателя  страховой взнос в ПФР начисляется  полностью на страховую часть  либо разделяется на: 20% на страховую, и 6% на накопительную часть (для лиц 1967 год рождения и моложе). В таблице 1.1 приведены ставки на текущий 2011год.