Формирование и использование финансовых ресурсов в здравоохранении

 

1.2 Источники и механизмы финансирования здравоохранения в современных условиях

 

Целесообразно выделять три  основных организационно-экономических  варианта формирования национальных систем охраны здоровья: государственная (бюджетная), частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или  непосредственной оплате медицинской  помощи), система здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском  страховании. Различия в подходах к  финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения.

 

Рисунок 1.2 – Источники финансирования медицинского учреждения

 

Исторически государственная  система здравоохранения являлась преемницей, так называемой благотворительной медицины, при которой церковь и государство принимали на себя финансирование медицинской помощи неимущим слоям населения. Для данной системы характерны следующие принципы:

1. основным источником финансирования здравоохранения являются государственные налоги;
2. структурами, аккумулирующими финансовые ресурсы здравоохранения, выступают бюджеты различного уровня;
3. преимущественно структурный принцип финансирования медицинской помощи (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг);
4. медицинские учреждения, как правило, имеют государственный некоммерческий статус и являются исполнителями социального заказа, напрямую подчиняясь государственным финансовым правилам;
5. принцип экономии при использовании ресурсов;
6. централизованное (унитарное) планирование и управление системой;
7. тарифный способ оплаты труда врачей;
8. правила найма и оплаты труда диктуются государством;
9. административный контроль качества оказания медицинской помощи.

Общие расходы государства  на здравоохранение складываются из нескольких источников-расходов: бюджетов разных уровней, средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных  фондов ОМС. На федеральный бюджет приходится около 8,7 процентов всех расходов на здравоохранение, бюджеты территорий — 64,3, средства фондов обязательного  медицинского страхования (налоговые  платежи) — 27 процентов, в том числе  средства Федерального фонда ОМС 1,5 – процента [13].

В таблице 1.2 представлена структура финансирования системы здравоохранения к ВВП и направления расходов. Даная таблица показывает, что основная часть финансирования лежит на власти местного самоуправления, это составляет 2.2 % от ВВП.

 

 

 

 

Таблица 1.2 - Источники финансового обеспечения здравоохранения и направления расходов

	В % итогу	В % к ВВП
Государственное  финансирование, в том числе: Федеральный бюджет Территориальные бюджеты Взносы работодателей  на ОМС	53,7     3,6 37,4 12,7	3,1     0,2 2,2 0,7
Расходы населения на медицинские  нужды, В том числе: Расходы на медицинскую помощь Расходы на приобретение лекарств Расходы на добровольное медицинское  страхование	44,3     20,6   23,6   0,1	2,5     1,2   1,3   0,07
Расходы ведомств и предприятий  на содержание ведомственных ЛПУ	2,0	0,1

 

За счет средств Федерального бюджета финансируются:

- специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

- высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

- медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

- осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Финансирование указанной медицинской помощи осуществляется ФОМС за счет средств, передаваемых из федерального бюджета, исходя из норматива финансовых затрат на одного гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации в соответствии с федеральными законами, устанавливающими особенности организации местного самоуправления;

- дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ);

Расходы бюджетов субъектов  РФ включают в себя:

- специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь;

- специализированную медицинскую помощь, оказываемую в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации;

- медицинскую помощь, предусмотренную законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан;

Кроме того, законодатель не определяет категории граждан и  виды медицинской помощи, которые  будут оказываться в медицинском  учреждении за счет средств субъекта Федерации. Таким образом, субъект  Российской Федерации может сам  устанавливать эти параметры.

В порядке, установленном  органом исполнительной власти субъекта РФ, осуществляется финансирование расходов по оплате лекарственных средств, отпускаемых  населению в соответствии с перечнем групп и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых  лекарственные средства и изделия  медицинского назначения отпускаются  по рецептам врачей бесплатно, и перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются с 50-процентной скидкой со свободных цен [2].

За счет средств местных  бюджетов (за исключением муниципальных  образований, медицинская помощь населению  которых в соответствии с законодательством  Российской Федерации осуществляется уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти) оказывается:

- скорая медицинская помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной);

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе при заболеваниях, передающимся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях;

- неотложная медицинская помощь;

- медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, и детям при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.

В соответствии с законодательством  Российской Федерации расходы всех бюджетов включают в себя обеспечение  медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями  медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами. Кроме того, за счет средств  соответствующих бюджетов в установленном  порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и других услуг в  медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских  организациях, которые не участвуют  в реализации территориальной программы  ОМС.

С декабря 2007 года началась реализация «пилотного» проекта  по поэтапному переходу на преимущественно  одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Целью реализации поэтапного перехода учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования является:

1. обеспечение финансирования медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи, и учетом оценки качества оказания медицинской помощи;

2. реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда;

3. обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.

Схема реализации «пилотного»  проекта разрабатывалась с такими условиями, чтобы не было нарушений  Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», по возможности  сохранить положительный накопленный  опыт за прошедшие годы в части  контроля за качеством оказываемых медицинских услуг, целевым использованием средств. Важным в разработке данного проекта было, чтобы уменьшение «бумажной» работы для лечебно-профилактических учреждений.

С 1 апреля 2008 года был введен расширенный тариф, состоящий из базового тарифа и тарифа на текущее  содержание лечебно-профилактических учреждений, для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.

В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям экономической  классификации расходов бюджетов Российской Федерации: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

В состав тарифа на текущее  содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по остальным  статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, за исключением коммунальных расходов, капитального строительства и ремонта, приобретения дорогостоящего оборудования свыше 100 тыс. рублей и налогов на землю и имущество.

Тарифы на текущее содержание лечебно профилактические учреждения (ЛПУ) рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет территориальный фонд обязательного  медицинского страхования (ТФ ОМС) из областного бюджета на обязательное медицинское  страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности, направленной на реализацию пилотного проекта, с  учетом:

- объемов медицинской  помощи, утвержденных по ЛПУ на 2008 год, в соответствии с муниципальным  заказом; 

- удельного веса затрат  в разрезе видов медицинской  помощи;

- удельного веса затрат  в разрезе профилей койки и  видов помощи.

Подводя первые итоги работы в условиях преимущественно одноканального финансирования, можно сделать следующие  выводы:

- во-первых, такая система  финансирования по расширенному  тарифу позволяет главным врачам  маневрировать заработанными за  оказанную медицинскую помощь  средствами, и, в случае необходимости,  направлять их на наиболее  приоритетные статьи расходов, включая  ремонт оборудования, закупку недорогого  оборудования, повышения квалификации  медицинских работников и т.д.,