Кровотечение

  Форсированное сгибание конечности как способ временной  остановки кровотечения применимо  для верхней и, в меньшей степени, для нижней конечности. При форсированном  сгибании конечности кровотечение останавливается  за счет перегиба артерии. При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка  кровотечения достигается сгибанием  до отказа в локтевом суставе и  фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу. При кровотечениях  из ран верхней части плеча  и подключичной области производится форсированное заведение верхней  конечности за спину со сгибанием  в локтевом суставе; конечность фиксируется  с помощью бинта. Другим  способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При кровотечениях из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома.

  При любом  кровотечении, особенно при ранении  конечности. Кровоточащей области надо придать возвышенное положение  и обеспечить покой пострадавшей части тела. Окончательная остановка  наружных кровотечений осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить раненого.

  Внутренние  кровотечения. Сколько-нибудь надежная временная остановка внутренних кровотечений при оказании первой помощи невозможна; при их появлении следует  вызвать врача скорой медпомощи  или тотчас доставить больного в  стационар. Особой срочности требует  кровотечение в брюшную полость, так как оно, даже если происходит из мелких сосудов, не способно к самопроизвольной остановке, постепенно приводит к опасной для жизни кровопотере и может быть остановлено только посредствам операции. При сильных ушибах (тем более при ранах) живота следует прибегнуть к врачебной помощи, не ожидая признаков внутреннего кровотечения, которые могут появиться не сразу – особенно если повреждена селезенка, то есть ее ткань иногда начинает бурно кровоточить лишь через несколько часов после травмы.

  При сильном  ушибе головы также не следует  медлить с обращением к врачу.

  Легочное  или желудочно-кишечное кровотечение указывает на серьезное заболевание, обычно требующее стационарного  лечения. Помощь при легочном кровотечении заключается в том, чтобы придать  больному возвышенное, полусидячее  положение, успокоить его, запретить  двигаться и разговаривать, положить на грудь пузырь со льдом. Больной  с кровохарканием нуждается в  срочной врачебной помощи для  выяснения его причин и проведения соответствующих лечебных мероприятий. При желудочно-кишечном кровотечении до прибытия врача обеспечить больному строгий покой, на верхнюю часть  живота положить пузырь со льдом или  холодной водой; не следует давать больному ни пищи, ни питья. При геморроидальных  кровотечениях больной должен обратиться к врачу для лечения геморроя; очень обильное кровотечение из прямой кишки требует вызова скорой медпомощи.

  Переливание крови и кровезаменителей

  С умеренной  кровопотерей организм справляется  путем мобилизации компенсаторных механизмов: усиление сердечной деятельности, дыхания, спазма периферических сосудов. При тяжелой кровопотере наступает  не только транспортная гипоксемия  и уменьшение массы циркулирующей крови, но на первый план выступает острая сердечно-сосудистая недостаточность. При большой кровопотере в центральной нервной системе могут развить необратимые изменения, и в этих случаях самая активная терапия оказывается неэффективной.

  Состояние острой анемии характеризуется бледностью и похолоданием кожи, тахикардией, учащением  дыхания, падением артериального давления. В более тяжелых случаях отмечается жажда, сонливость или возбуждение, чувство страха. В агональном состоянии  наступают потеря сознания, судороги, тяжелые расстройства дыхания. В  борьбе с анемией наряду с временной  остановкой наружного кровотечения имеют значения такие мероприятия, как обильное питье, поднятие ножного  конца носилок, ингаляция кислорода. Однако ведущая роль в борьбе с  обескровливанием принадлежит переливанию  цельной консервированной крови, эритроцитной массы, а также плазмы и некоторых  кровезаменителей.

  В зависимости  от тяжести состояния раненного  при явлениях острой анемии переливают в вену 500 мл и более крови. Для  предупреждения гипокальциемии и уменьшения токсического действия цитрата натрия на каждые 500 мл переливаемой крови  реципиенту вводят 5 мл 10% раствора хлорида  кальция. При тяжелом состоянии  пострадавшего, когда артериальное давление падает ниже критического уровня – ниже 70-75 мм рт. Ст., внутривенные трансфузии крови часто оказываются безуспешными. В подобных случаях уместно сразу  прибегнуть к внутриартериальному  нагнетанию крови с добавлением  к последней 40% раствора глюкозы, 1мл раствора мезатона, или 5% эфедрина, или 0,2% норадреналина.

  Для внутриартериального  переливания крови предпочтительнее пользоваться лучевой либо задней большой  берцовой артериями. Можно также  использовать в подходящих случаях  артерию культи конечности (при ампутациях) или любую другую артерию в  зоне операционного поля. При отсутствии крови можно перелить в артерию  полиглюкин или даже 5% раствор глюкозы. Обычно для восстановления гемодинимики оказывается достаточными ввести в  артерию 250-500 мл консервированной крови, после чего продолжают переливать кровь  в вену капельно.

  При развитии терминального состояния, связанного с массивной кровопотерей, иногда приходится нагнетать в артерию  одномоментно до 1 литра консервированной крови либо крови и полиглюкина; превышение этой максимальной дозировки  опасно, так как может возникнуть острая сердечная недостаточность. При необходимости одновременно выполняют массаж сердца, производят искусственную вентиляцию легких и  другие принятые в таких случаях  мероприятия.

  При наружном кровотечении переливание крови  производят после окончательной, а  при крайне тяжелом состоянии  пострадавшего и после временной  остановки кровотечения. При внутреннем кровотечении предпринимают капельное  переливание крови одновременно с оперативным вмешательством. После  остановки кровотечения в этих случаях  можно при необходимости увеличить  темп введения крови. Однако не следует  забывать, что слишком быстрое  вливание в вену больших количеств  крови может привести к опасной  перегрузке правого сердца. Если пострадавший с внутренним кровотечением находится  в тяжелом состоянии и артериальное давление у него ниже критического уровня, то одновременно с операцией  производят внутриартериальное нагнетание крови и при необходимости  повторяют его после остановки  кровотечения.

  Переливание крови применяется и с гемостатической  целью, например при кровотечениях  из грануляций, при небольших вторичных  кровотечениях в разгар лучевой  болезни. В этих случаях переливают кровь, эритроцитную массу или плазму в небольших дозах – 75-150 мл.

  При переливании  крови могут наблюдаться различные  осложнения, вплоть до смертельных. В  процессе самой трансфузии или в  ближайшие часы после нее иногда возникают скоропреходящие ознобы, повышение температуры. Эта реакция  возникает обычно в результате технических  погрешностей, либо вследствие использования  не вполне доброкачественной крови. Иногда пирогенные реакции сопровождаются аллергическими явлениями. Лихорадочные посттрансфузионные реакции лечат  симптоматически. При возникновении  явлений аллергии применяют димедрол, хлористый кальций.

  Для предупреждения воздушной эмболии следует до трансфузии тщательно удалить из трубок системы весь воздух. При  появлении из резиновой трубки первых порций крови трубку пережимают артериальным зажимом, после чего можно приступать к переливанию.

  При развившейся  воздушной эмболии (внезапное затруднение  дыхания, боли за грудиной и в области  сердца, потеря сознания) применяют  искусственное дыхание, сердечные  средства, массаж сердца.

  Весьма  опасное состояние возникает  вследствие переливания несовместимой  либо недоброкачественной крови. При  развитии этого осложнения реципиент  жалуется на боли в пояснице и груди, нехватку воздуха, шум в ушах. При  этом отмечается падение артериального  давления, учащение пульса, отдышка, покраснение, а затем побледнение кожных покровов. Возможны рвота, потеря сознания, расстройства функции тазовых органов. Позже  наступает гематурия и желтуха. Развиваются явления почечно-печеночной недостаточности. В ряде случаев  наблюдается уремия с летальным  исходом.

  При переливании  не следует забывать и о возможности  резуснесовместимости.

  К числу  посттрансфузионных осложнений относится  также наблюдающаяся иногда острая сердечная недостаточность; симптомы – тахикардия. Отдышка цианоз, падение  артериального давления и другие. Это осложнение возникает при  быстром переливании крови в  вену в больших дозах, особенно у  истощенных людей. Помощь при острой сердечной недостаточности заключается  в прекращении трансфузии, производстве искусственной вентиляции легких, внутривенном и внутримышечном  введении сердечных средств, диуретиков, поднятии головного конца носилок, ингаляции кислорода.

  Использованная  литература:

 

 А. А. Вишневский, М.И. Шрайбер  «Военно-полевая  хирургия»;

Б.В. Петровский, И.П. Лидов  «Большая медицинская  энциклопедия»

 

Синдром диссеминированного внутрисосудистого  свертывания развивается при

кровопотери, шоке, причиной также может быть токсическое воздействие ( ядов

змей). Различают  и стадии в патогенез ДВС синдрома:

1. стадия  гиперкоагуляции - на этой стадии  происходит резкое повышение

  адгезивности  тромбоцитов, и в связи с  этим активация первой фазы

  свертывания,  и повышение концентрации фибриногена.  Эти показатели можно

  определить  с помощью коагулограммы, которая  позволяет определить

  состояние  свертывающей и противосвертывающей  системы в периферических

  сосудах  происходит образование сгустков  крови: слипаются тромбоциты,

  начинается  образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких

  сосудах.  Это тромбирование мелких сосудов  как правило к некрозу не

  приводит, однако вызывает значительную  ишемизацию тканей различных

  органов,  тромбирование происходит во  всем организме, поэтому синдром

  называется  диссеминированным ( рассеянным). Стадия  гиперкоагуляции

  нередко  длится кратковременно - несколько  минут, и чтобы ее не пропустить

  необходимо  всем пациентам, находящимся в  стадии тяжелого шока, которым

  применяются  массивная инфузионная терапия,  у которых имеются признаки

  сепсиса  надо как можно раньше произвести  коагулограмму, иначе процесс

  перейдет  в следующую фазу

2. Коагулопатия  потребления. В результате диссеминированного

  внутрисосудистого  свертывания уходя основные ресурсы  факторов

  свертывающей  системы крови ( фибриноген, протромбин), они становятся

  дефицитными.  Такое истощение факторов свертываемости  крови приводит к

  тому, что развивается кровотечения, если  оно не остановлено то из

  основного  источника, а также возможны  кровотечения из других сосудов  - в

  слизистые,  в жировую клетчатку. Достаточно  небольшого повреждения, чтобы

  возник  разрыв сосуда. Но  На коагулограмме  - признаки гипо - или

  афибриногенемии,  но зато концентрация фибриногена  S еще больше

  возрастает, который уже превращается в  фибрин, а способствует образование

  пептидаз, вследствие чего возникает спазм  сосудов, что еще больше

  усиливает  ишемизацию различных органов.  Также можно обнаружить

  гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов.  В результате

  кровь  теряет способность к свертыванию.  И на этой  же стадии

  активизируется  фибринолитическая система. Это  приводит к тому, что

  образовавшиеся  сгустки крови начинают рассасываться,  расплавляться в том

  числе  расплавляются сгустки, которые  закупорили кровоточащие сосуды.

3. Третья  стадия - фибринолиз. Он начинается  как защитная реакция, но в

  результате  расплавления сгустков кровоточащих  сосудов происходит усиление

  кровотечения  которое приобретает профузный  характер. Показатели