Термические методы остановки  кровотечения

Эти методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови.  
Для охлаждения тканей в области кровоточащего сосуда обычно используют холодную воду, снег или лед. Ими наполняют резиновый пузырь и прикладывают его к пораженной области. Охлаждение тканей вызывает спазм сосудов и ускоряет образование тромба.  
Кровотечение из паренхиматозных органов или капилляров иногда можно прекратить орошением раны горячим изотоническим раствором.  
Раньше для остановки кровотечения сосуд прижигали раскаленным металлом. В настоящее время, особенно во время больших операций, для остановки кровотечения используют хирургическую диатермию (электронож). В месте соприкосновения наконечника электроножа с тканями развивается высокая температура, при которой ткани и поврежденные сосуды коагулируются. Такая методика позволяет остановить кровотечение из небольших и среднего калибра сосудов. Положительными моментами ее являются быстрота выполнения (ускорение операции), стерильность и отсутствие инородного тела (лигатура) в ране. Однако при неумелом пользовании электроножом получается чрезмерно большая зона некроза тканей, что затрудняет последующее заживление раны. Применять электрокоагуляцию при операциях на грудной полости у больных, находящихся под наркозом эфирно-кислородной смесью, циклопропаном, нельзя вследствие опасности взрыва.  
Эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, обладающая рядом преимуществ перед электрокоагуляцией:  
1) отсутствие механического контакта, а следовательно, и «прилипания» коагулируемых тканей к электроду;  
2)строгая дозировка и равномерное распределение энергии в пределах светового пятна, в то время как площадь соприкосновения электрода с тканями предсказать невозможно;  
3) постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок никогда не перекрывается электродом;  
4) по тканям не пропускается электрический ток, в связи с чем зона некробиотических изменений ограничена областью термического воздействия.  
Большая перспектива открывается перед методом остановки кровотечения с применением плазменного скальпеля.  
Все более широкое применение для остановки кровотечения находят методы криохирургии. 

 
      Химические  методы остановки  кровотечения

Эти методы включают применение сосудосуживающих средств и препаратов, повышающих свертываемость крови. Остановка кровотечения путем местного использования различных химических средств в связи с недостаточной эффективностью производится редко.  
Сосудосуживающие препараты применяют при кровотечениях из слизистых оболочек: например, смазывают их раствором адреналина (1:1000). При легочных, желудочных и маточных кровотечениях пользуются препаратом спорыньи.  
Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10 % раствора. Кровоостанавливающий эффект оказывает внутривенное введение 5 % раствора хлорида натрия и 40 % раствора глюкозы.  
При кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, эффективно внутривенное введение аминокапроновой кислоты, которая является ингибитором фибринолиза. 

 
      Биологические методы остановки  кровотечения

В последние годы эти методы получают все большее развитие. Все биологические методы остановки кровотечения можно разделить на следующие группы:  
1) тампонада кровоточащей раны собственными тканями больного (сальник, мышца, жировая клетчатка, фасция);  
2) переливание небольших доз крови, свежей плазмы, сыворотки, тром-боцитной массы, фибриногена и др., введение протромбинового комплекса —-концентрата свертывающих факторов II—VII—IX—X, антигемофильного глобулина А;  
3) введение витаминов;  
4) внутримышечное введение сыворотки человека или животных;  
5) местное применение производных крови (тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др.).  
Капиллярное (паренхиматозное) кровотечение может быть остановлено введением в рану тканей, богатых тромбокиназой. Свободным участком сальника, мышцы и др. заполняют кровоточащую рану или покрывают кровоточащую поверхность и фиксируют его швами. Применяют также пересадку этих тканей на ножке. Такая методика широко применяется при кровотечениях из печени, почек, селезенки, мозга и других органов.  
Хороший гемостатический эффект оказывает переливание небольших доз (100—200 мл) консервированной крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает свежецитратная кровь. При отсутствии крови необходимой группы можно использовать плазму или сыворотку, которую также вводят внутривенно.  
При остром фибринолизе, развившемся после хирургических операций, массивных кровотечениях, в основе которых лежат повышение фибринолитической активности крови и выраженная гипо- и даже афибриногенемия, эффективно внутривенное введение фибриногена.  
Фибриноген получают из плазмы крови человека. Он является одним из белковых компонентов свертывающей системы крови. В крови под действием тромбина фибриноген превращается в сгусток — нерастворимый фибрин. Фибриноген представляет собой порошок белого цвета, быстро растворяющийся в изотоническом растворе. Выпускается в виде стерильного порошка во флаконах вместимостью 250 или 500 мл, содержащих соответственно 1 г или 2 г фибриногена. Раствор готовят перед употреблением, вводят медленно.  
Для улучшения свертывания крови назначают витамин К (викасол) и аскорбиновую кислоту. Внутримышечное введение сыворотки крови животных (например, лошадиной) или человека также дает гемостатический эффект, повышая способность крови к свертыванию. Следует учитывать, что эффект выражен только при введении свежей сыворотки (12—15 дней после заготовки).  
Предложено много препаратов, приготовленных из крови и плазмы, обладающих способностью останавливать кровотечение при местном применении (тромбин, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон, фибринная пленка и др.).  
Тромбин применяется только местно. Сухой тромбин представляет собой белый порошок, хорошо растворимый в изотоническом растворе. Растворенный тромбин активно свертывает кровь. При введении его в кровеносный сосуд неизбежно наступает не только местный тромбоз, но и тромбоз всех главных сосудистых магистралей. Исходя из этого введение тромбина в сосудистое русло недопустимо. Тампон, смоченный раствором тромбина, вводят в рану, а через 5—10 мин его можно удалить. Если кровотечение не останавливается, тампон, смоченный раствором тромбина, вводят повторно и оставляют его на более длительный срок. При кровотечении из полых органов (мочевой пузырь, желудок) возможно введение раствора тромбина в их полость.  
Более надежный гемостатический эффект достигается при сочетанном применении тромбина и рассасывающихся препаратов для местного гемостаза (желатиновая губка, фибринная вата, рассасывающаяся марля и др.). Обычно эти препараты пропитывают раствором тромбина и прикладывают к кровоточащему участку.  
Достаточное количество тромбина, тромбопластина и фибрина содержит гемостатическая губка, которую получают из донорской крови. Заготавливают ее в стерильных условиях. Расфасовывают в целлофановые пакеты и применяют местно в виде порошка или различной величины кусочков, которые плотно придавливают к кровоточащему участку тампоном на 10—15 мин. Оставленная в тканях губка рассасывается и поэтому может быть использована для остановки кровотечения из полостей методом пломбирования. В гнойной хирургии используется гемостатическая губка, насыщенная антибиотиками. Хороший гемостатический эффект при кровотечении из гнойных ран достигается также применением биологического антисептического тампона (БАТ). Помимо плазмы крови, тампон содержит антисептики, а также желатин и другие медикаментозные средства, благодаря которым препарат обладает эластичностью и упругостью. Тампону можно придать любую форму.  
Наряду с методами остановки кровотечения обязательно принимают меры по борьбе с острой анемией. Успех этой борьбы в большой степени объясняется широким применением переливания крови и кровезаменителей.  
После длительно продолжающихся небольших кровотечений (при геморрое, язве желудка и других заболеваниях) может развиться хроническое малокровие, которое нарушает жизнедеятельность организма. Борьба с хронической анемией в этих случаях сводится к восполнению крови и активизации кроветворения путем улучшения питания, введения препаратов железа и ряда других лечебных мероприятий. 
 
Литература  
1.       Ураков А.Л., Набоков В.А. «Способы остановки кровотечений» //Вестник хирургии им. Грекова. 1988г., т.140., №5.  
2.       Васадзе Г.Ш., Гагуа А.М. «Об эффективности различных методов и средств остановки кровотечений». //Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1971г., №4.  
3.       Стручков В.И., Струков Ю.В. «Общая хирургия». Москва «Медицина», 1988г.  
4.       Гостищев В.К. «Общая хирургия». Москва «Медицина», 1993г. 

Ранения кровеносных  сосудов и кровотечения при них. 
Важнейшим источником кровотечения являются ранения крупных сосудов. 
Наибольшее практическое значение имеют повреждения сосудов конечностей. 
Классификация кровотечений: 
1. Артериальные 
2. Венозные 
3. Артерио-венозные 
4. Капиллярные (паренхиматозные) - при ранениях паренхиматозных органов. 
По направлению кровотечения: 
1. Внутренние (в брюшную, грудную полость, в полый орган). 
2. Наружные 
3. Внутритканевые (гематомы) 
По срокам: 
1. Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения. 
2. Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы.

Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

По кратности: 
1. Однократное 
2. Повторное 
Размеры кровотечения зависят не только от калибра и вида поврежденного сосуда, но и от характера его ранения. При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует произвольной остановке кровотечения, даже из таких крупных сосудов как плечевая и подмышечная артерии. При боковых ранениях сосуда данные механизмы произвольной остановки кровотечения срабатывают в меньшей мере. Большое значение имеет нервно-рефлекторные влияния: спастическое сокращение поврежденного сосуда и расширение сосудов на отдалении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотензии. Значительная кровопотеря также способствует падению АД, что может привести к остановке кровотечения. 
При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется. 
Вторичные, особенно поздние кровотечения, как правило, бывают повторными. 
Важнейшими признакам назревающего повторного кровотечения являются повышение температуры тела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовавших.

При внутреннем (внутриполостном) кровотечении самопроизвольная его  остановка происходит медленно, так  что нередко возникает весьма значительная кровопотеря. При комбинированных  радиационных поражениях к концу  скрытого периода и, особенно в период разгара лучевой болезни кровеносные  сосуды становятся хрупкими, теряется их эластичность и наряду с этим значительно понижается свертываемость крови; резко увеличивается время  кровотечения. Развивается так называемый геморрагический синдром, характеризующийся  частыми, трудно останавливающимися кровотечениями. В это время нередко наблюдаются  упорные кровотечения из грануляций, а также не склонные к самопроизвольной остановке вторичные кровотечения из поврежденных сосудов.

Иногда повышенная кровоточивость может появиться  у пораженного и значительно  раньше - в начале скрытого периода  при достаточной еще свертываемости крови. В этих случаях кровоточивость связана с нарушением вазомоторной реакции на травму: поврежденные сосуды не сокращаются и их просвет широко зияет. 
При ранении артерии может образовываться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако, если при этом сдавливается магистральный сосуд, то может возникать гангрена конечности. При наличии пульсирующей гематомы иногда рана сосуда тромбируется и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму.

Диагностика. 
1. Обильное кровотечение из раны в момент поступления пострадавшего. 
2. Симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов, сниженное АД, потеря сознания и пр. 
3. Исчезновение или ослабление пульсации сосудов дистальнее раны. 
4. Шум при выслушивании области ранения, особенно при пульсирующей гематоме. 
5. Ишемические расстройства дистальнее ранения - онемение, похолодание конечности, участки некроза. 
Особо надо отметить, что при ранениях конечности необходимо проверить: пульс в дистальных отделах конечности и провести аскультацию, чтоб не пропустить боковые ранения артерии, при которых пульс сохранен, но появляются шумы, и поперечные ранения, при которых пульса и шумов нет.

Принципы лечения  пострадавших с ранениями крупных  кровеносных сосудов.

1. Временная остановка  кровотечения:

- При сильном наружном  артериальном кровотечении используется  пальцевое прижатие сосуда проксимальнее  раны. Этот способ применим в  течение короткого времени, необходимого  для подготовки к наложению  жгута (на конечности) или давящей  повязки (на шее).

- Форсированное сгибание  конечности;

- Наложение жгута.  Жгут следует накладывать поверх  одежды или поверх нескольких  туров бинта, проксимальнее раны  и возможно ближе к ней.

Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом. Затягивать жгут следует до исчезновения периферического пульса и прекращения  кровотечения. Жгут нельзя держать  непрерывно более 2 ч. по истечении 2 часов  жгут должен быть снят на несколько  минут, при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем  вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час. После наложения  жгута необходимо информировать  пострадавшего о времени наложения  жгут, или оставить записку в повязке  о времени наложения жгута;

- Кровотечения из  раны, расположенной у основания  верхней конечности и подключичной  области, можно временно остановить  путем наложения давящей повязки.  Давящую повязку нередко применяют  и при сильных кровотечениях  на голове и шее.

- Особое значение  имеет повязка с пелотом из  целого стерильного бинта или  даже 2-3 бинтов при сильном кровотечении  ягодичной области. 
2. Постоянная остановка кровотечения:

- Независимо от  метода остановки необходимо  выполнить футлярную новокаиновую  блокаду, а при высоких ранениях  паранефральную блокаду на поврежденной  стороне. Манипуляциям на сосудам  должно предшествовать заполнение  сосудистого влагалища раствором  новокаина.

- перевязка сосуда  в ране во время первичной  хирургической обработки раны: рассекается  раневой канал, края раны раздвигаются, отыскивается поврежденный сосуд  и на его концы накладывают  лигатуры.

При лигировании  сосуда в ране необходимо резецировать участок последнего между лигатурами с таким расчетом, чтобы в предвидении  возможного развития нагноительного процесса оба конца сосуда после резекции сократившись, ушли за пределы раны.

- Перевязка сосуда  на протяжении применяют значительно  реже, преимущественно при некоторых  челюстно-лицевых ранениях и повреждениях  ягодичной артерии.

- Сразу после перевязки  сосуда необходимо перелить кровь,  кровезамещающие растворы даже  при отсутствии значительной  кровопотери.

- При недостаточности  коллатералей выполняют новокаиновые  блокады, повторные переливания  свежей крови, перевязка одноименной  вены.

- При омертвении  конечности и наличии демаркационной  линии выполняют ампутацию конечности.

- При всех необходимых  условиях производят наложение  сосудистого шва.

Сосудистый шов  противопоказан при: нагноении раны, невозможности прикрыть поврежденный сосуд соседними мягкими тканями, когда ранения сочетаются с лучевой  болезнью 2 и 3 степени (из опасности  вторичного кровотечения)

Ранения крупных  вен. 
Обычно выполняют лигирование обоих концов поврежденного сосуда. При боковом повреждении желательно выполнить боковой шов вены. Во избежание воздушной эмболии необходимо пережать отводящий отрезок.