Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства

     - унифицировать систему ценообразования  на медицинские услуги в системе  ОМС путем установления единых  принципов расчета и формирования  структуры тарифа, определения критериев  оплаты медицинской помощи, оказываемой  лечебно-профилактическими учреждениями  по программам ОМС на основе  развития и внедрения стандартизации  в здравоохранении;

     - устанавливать тарифы на медицинскую  помощь органами исполнительной  власти субъекта РФ на основании  соглашения между территориальным  фондом ОМС, объединениями медицинских  организаций, профессиональных союзов, работодателей и СМО;

     - утверждать на федеральном уровне  единый порядок расчета стоимости  базовой программы ОМС в субъектах  РФ и методику расчета размера  взносов на ОМС неработающего  населения, обеспечивающем выполнение  обязательств государства в рамках  базовой программы ОМС по оказанию  бесплатной медицинской помощи.

      Проблема 3. Повышение управляемости системы  обязательного медицинского страхования.

      Недостатки  действующей системы ОМС:

     - децентрализация управления системой  ОМС;

     - необязательность исполнения нормативных  актов ФОМС территориальными  фондами ОМС;

     - несогласованность в действиях  исполнительной власти субъекта  РФ и ФОМС по установлению  единой модели осуществления  ОМС.

           Предложения:

     - необходимо выстроить вертикаль  управления с подчиненностью  ТФОМС Федеральному фонду ОМС  и с отработкой единых норм  и правил построения системы  ОМС для всех субъектов РФ;

     - создать институт социального  партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, СМО и общественных организаций пациентов формируют Наблюдательный совет территориального фонда ОМС. Наблюдательный совет Федерального фонда ОМС формируется в таком же соответствии. Наблюдательные советы осуществляют надзор за исполнением бюджетов фондов;

     - создать единый регистр застрахованных  граждан;

     - утвердить федеральные правила  оценки качества медицинской  помощи;

     - принять единое определение дефекта  оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;

     - вести статистический учет дефектов  оказания медицинской помощи;

     - разработать регламент досудебной  защиты застрахованного и правила  возмещения страховой компанией  вреда, причиненного ненадлежащим  оказанием медицинской помощи, основанной  на системе штрафных санкций;

     - создать единый реестр досудебных  экспертных решений страховых  медицинских компаний и решений  судов по искам застрахованных  лиц к учреждениям здравоохранения  - причинителям вреда здоровью пациентов.

     Проблема 4. Изменение роли страховых медицинских организаций в системе ОМС:¹¹

     Недостатки  действующей системы ОМС:

     - СМО выполняет функции индифферентного  транслятора государственных средств  от территориального фонда ОМС  в медицинские учреждения;

     - СМО не является информированным  покупателем медицинской помощи  в интересах застрахованных;

     - выбор страховщика осуществляется  работодателями и органами власти;

     - конкурсное законодательство осуществления  ОМС неработающего населения  лишает застрахованного права  на выбор страховщика и ограничивает  развитие конкурентной модели  медицинского страхования;

     - отсутствуют механизмы страхования  финансовых рисков в системе  ОМС и не отработана процедура  софинансирования систем обязательного  медицинского страхования и добровольного  медицинского страхования, отсутствует  софинансирование систем ОМС  и ДМС;

     - отсутствует единый регистр застрахованных  граждан;

     - отсутствуют федеральные правила  оценки качества медицинской  помощи;

     - отсутствуют понятия дефекта  оказания медицинской помощи, перечня  дефектов оказания медицинской  помощи; единой федеральной шкалы  штрафных санкций за ненадлежащее  качество медицинской помощи;

     - отсутствует ведение статистического  учета дефектов оказания медицинской  помощи;

     - не отработан регламент досудебной  защиты застрахованного и правил  возмещения страховой компанией  вреда, причиненного ненадлежащим  оказанием медицинской помощи, основанной  на системе штрафных санкций;

     отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских  компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения — причинителям вреда здоровью пациентов;

     - отсутствует законодательство о  саморегулирующейся организации  объединения страховых медицинских  компаний.

      Предложения:

     - укрепить статус медицинского  страховщика как защитника независимого  права гражданина на доступную,  своевременную и качественную  медицинскую помощь, независимое  связующее звено между государством, производителем медицинских услуг  и гражданским обществом:

     - осуществить переход к одноканальному  финансированию оказания медицинской  помощи через систему СМО по  полному тарифу стоимости медицинских  услуг;

     - принять законодательство о саморегулирующейся  организации страховых медицинских  компаний;

     - упразднить конкурсное законодательство  в сфере осуществления ОМС  неработающего населения, которое  лишает застрахованного права  на выбор страховщика и ограничивает  развитие конкурентной модели  медицинского страхования;

     - осуществить переход к конкурентной  модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых  рисков в системе ОМС;

     - принять поправки, предусматривающие  возможность софинансирования систем  ОМС и ДМС;

     - принять поправки, предусматривающие  досудебное возмещение страховой  компанией вреда, причиненного  ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения.

     Для решения накопившихся проблем в сфере здравоохранении в России осуществляется реформа.

     Цель  реформы здравоохранения – повышение  доступности и качества медицинской  помощи для широких слоев населения. Этой цели соответствует следующие  направления и конкретные мероприятия  реформы.¹²

     Модернизация  системы обязательного медицинского страхования предполагает:

     - упорядочение положения субъектов  правоотношений по обязательному  медицинскому страхованию;

     - завершение перевода системы  ОМС и в целом отрасли здравоохранения  на страховые принципы. Действующая  бюджетно-страховая система финансирования  здравоохранения должна быть  преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе, т.е. двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе;

     - перенесение части финансовой  ответственности в негосударственный  сектор. Страховые медицинские организации  должны стать информированными  покупателями медицинской помощи  в интересах застрахованных. Участие  страховых медицинских организаций  в системе ОМС необходимо для  создания в системе здравоохранения  субъектов, экономически заинтересованных  в защите прав пациентов и  в повышении эффективности использования  ресурсов системы здравоохранения,  достигаемой благодаря конкуренции  страховых медицинских организаций  друг с другом за застрахованным. Одним из основных условий  достижения конкуренции – это реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской организации;

     - укрепление финансовой основы  системы обязательного медицинского  страхования за счет реализации  территориальных программ и более  жестких обязательств бюджетов  субъектов Российской Федерации  по ОМС неработающего населения.  Страховые взносы субъекта Российской  Федерации на обязательное медицинское  страхование неработающего населения  должны устанавливаться в размере,  не меньше размера, обеспечивающего  сбалансированность суммы средств  из всех источников, предназначенных  для финансирования базовой программы  ОМС, и ее стоимости. И др.

     За  последние годы объемы финансовых средств, затрачиваемых на обязательное медицинское  страхование, существенно возросли. Бюджет Федерального фонда ОМС за четыре последних года увеличился более  чем в 20 раз. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение  

     В курсовой работе шла речь о медицинском  страховании, участниками которого являются: застрахованные – все  граждане Российской Федерации; страхователи – юридические и  физические лица; страховые медицинские организации.

     Медицинское страхование делиться на добровольное и обязательное страхование.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и  личных средств граждан путем  заключения договоров. Его осуществляют страховые компании.

     Обязательное  медицинское страхование включает: Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования, территориальный  фонд обязательного медицинского страхования  и филиалы территориального фонда  обязательного медицинского страхования. Они представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для  целей медицинского страхования  как формы социальной защиты населения.¹³

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  предназначен для выравнивания условий  деятельности территориальных фондов по обеспечению программ обязательного  медицинского страхования.

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  зависит от межбюджетных трансфертов  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования – это  является главной проблемой. Решение  ее состоит в определении чёткого  взаимоотношения между  страхователями, Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования, территориальным  фондом обязательного медицинского страхования и самих застрахованных. Нужно делать эту систему более  прозрачной и управляемой. Изменить приоритеты страны, чтобы здоровье  и жизнь человека заняли высокое место–это ключевая задача для успешного развития страны в целом.  

     Можно сказать, что система медицинского страхования играет решающую роль, как в экономической, так и  в социальной безопасности государства.

     Цель  курсовой работы – выявление роли фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства – достигнута.