Перспективы развития добровольного медицинского страхования

1. исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т. е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;
2. смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;
3. решение суда о признании договора страхования недействительным;
4. расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования  может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за не истёкший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.

 

2.3. Виды ДМС в современных условиях

 

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ (ДМС) № 1 - Проект, разработанный в содружестве с группой страховых компаний, наиболее внимательно подходящих к созданию программ в области Медицинского страхования. Идея данного проекта возникла в результате объединения опыта людей, длительное время являющихся, прежде всего, клиентами разных страховых компаний по программам ДМС разного уровня. За несколько лет общения с медицинскими центрами и страховыми компаниями мы научились правильно выстраивать с ними отношения и подбирать наиболее интересные программы. Теперь наш опыт и возможности доступны и Вам.

Существуют следующие  основные программы добровольного  медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое  обслуживание - это предоставление  медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах  города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

- вызов врача и медицинская  помощь на дому;

- оформление листков  нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов  на приобретение лекарственных  препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов;

- приём врачами терапевтами  и ведущими специалистами в  различных областях медицины  и т.д.;

2. Стационарное лечение  - данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях  стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и  неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи  по экстренным показаниям к  месту проживания или работы  застрахованного в пределах административной  территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

- круглосуточного неограниченного  количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  за пределы города в пределах  области или края;

- экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный  врач" - прикрепление врача-терапевта  ко всей семье, который будет  знать историю болезни каждого  члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение стоматологических услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика  и рекомендации по лечению; 

- услуги экстренной  стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба с  использованием самых эффективных  средств обезболивания; 

- хирургическая стоматологическая  помощь;

- гарантии на проведенное  лечение и т.д. 

6. Комплексное медицинское  обслуживание - получение комплексного  набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы по ведению беременности и родам - предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:

- наблюдение у высококвалифицированного врача акушера-гинеколога;

- занятия лечебной  физкультурой;

- психологическая подготовка  к родам; 

- диагностика возможных  нарушений в развитии плода; 

- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

- наблюдение личного  врача до и после родов;

- всевозможные виды  обезболивания родов; 

- предоставление палат  с улучшенными условиями; 

- возможность присутствия  мужа при родах и посещения  родственниками после родов и  т.д. 

8. Детские программы  - предусматривают обслуживание  на дому и в амбулаторных условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг:

- плановые визиты личного  врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача на  дом с выдачей больничного листа лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего медицинского  персонала (взятие анализов на  дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного  врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность проведения  плановых и экстренных прививок  и вакцинации;

- возможность получения  качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная экстренная  и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации  и санитарно-курортного лечения  - представляют собой полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.

Объем предоставляемой  помощи по программе реабилитации и  санитарно-курортного лечения:

- доступность любых  видов медицинских услуг в условиях санитарно-курортного комплекса;

- разрешение конфликтных  или спорных ситуаций с санаторными  учреждениями и т.д.;

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем  и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

 

2.4. Проблемы ДМС

 

Добровольное медицинское  страхование ДМС — один из наиболее противоречивых видов страховой  деятельности. С одной стороны, оно  относится к личному страхованию, и его часто сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества.

Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуток между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее — “иным, чем страхование жизни”. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.  
Указанные противоречия приводят к путанице в оценке страховых продуктов, предлагаемых российскими страховщиками.

Классический продукт  ДМС в странах с развитой системой страхования представляет собой долгосрочный договор страхования, который обеспечивает большой объем страхового покрытия (оплату разнообразных медицинских услуг, в том числе весьма дорогостоящих) за счет ежемесячных или ежегодных страховых взносов, накапливаемых годами. Страховое покрытие по такому полису может расширяться с годами и, конечно же, может содержать ряд исключений (например, не оплачивается лечение последствий наркологических заболеваний или заболеваний раком и др.). В связи с очень высокой стоимостью медицинских услуг в западных странах оплата такого полиса относится к базовым расходам типичной семьи.

Основной принцип социального  страхования — равные возможности  для всех, независимо от расходов, направленных на оплату этого страхования. В этой модели страхования работающий платит за безработного и т.д. При этом основная роль страхования состоит не в формировании страховых резервов, обеспечивающих оплату будущих расходов, а в перераспределении ежемесячно собираемых отчислений. Базовый принцип чисто коммунистический — “от каждого по возможностям, каждому — по потребностям”. Именно с этим связано большое число проблем ДМС. Удовлетворить все потребности не удается, поскольку под них и не рассчитываются резервы. Поэтому для ограничения объема предоставляемых услуг в практике используются суррогатные естественные регуляторы: низкое качество дешевых услуг (“не хотите — не берите”), трудности в получении услуг требуемых специалистов (“дареному коню в зубы не смотрят”), очереди, проблемы в получении услуг на другой территории, трудности с защитой прав застрахованных и пр. Одной из главных проблем системы ДМС является то, что построенная по затратно-нормативному принципу, она не стимулирует рост качества медицинских услуг. Потребители в этой системе оказываются пассивны. Они почти не участвуют в выполнении контрольной функции страхования. Справедливости ради надо отметить, что система социального страхования является базой в обеспечении социально значимых услуг и имеет свои аналоги даже в западных странах. Однако она естественно дополняется более эффективными системами добровольного и взаимного страхования, обеспечивающими рост качества медицинских услуг.

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые  препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ «О медицинском  страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и  др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее  время программы обязательного  и добровольного медицинского страхования  не конфликтуют между собой, в связи с тем, что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

 

 

 

 

 

3. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

 

3.1. Проблемы развития  ДМС  и их решение в России  и за рубежом

 

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящие перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

К таким проблемам  относятся: проблема возрастания числа  пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая  инфляцию) медицинских услуг, что  хотя и является самостоятельной  проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

Пути решения этих проблем идентичны как для  уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

Проблема «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения  их медицинскими услугами и компенсации  затрат на эти услуги сейчас особенно актуально как для Европы, так  и для России. Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловлено неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости в 1998 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (1997 г. - на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год [12, 80].