Перспективы развития добровольного медицинского страхования

5 ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

 

 

1.5. Модели медицинского страхования за рубежом

 

Уровень оказания медицинских  услуг зависит от объемов, особенностей и способов финансирования. Составим классификацию по этому критерию и выделим следующие модели здравоохранения.

Универсалистская модель. Наиболее характерна для систем здравоохранения  Великобритании, Ирландии, Канады и  Дании. Финансирование производится за счет общего налогообложения. Базируется на принципе равного и всеобщего доступа к медицинским услугам, оказываемым преимущественно в государственных медицинских учреждениях наемными служащими или привлеченными по договорам медицинскими работниками.

Модель социального  страхования. Используется в Германии, а также в Австрии, Швейцарии  и Франции. Финансирование производится за счет отчислений работников и работодателей  на ОМС, составляющих до 3/4 совокупных расходов на здравоохранение. Остальные  средства выделяются государственными фондами на финансирование высокотехнологичных медицинских услуг и оказание медицинской помощи социально незащищенным слоям населения.

Либеральная модель. Наиболее яркой страной -- представителем модели являются США. Модель основана на частной инициативе по финансированию медицинской помощи. Доля финансового обеспечения за счет государственных средств незначительна в относительном сопоставлении с ВВП, но достаточно велика в абсолютных цифрах. Характеризуется децентрализацией, развитием инфраструктуры страховых компаний, незначительным государственным регулированием. Финансовое вмешательство государства осуществляется только в тех случаях, когда это необходимо для выполнения отдельными категориями населения государственно-необходимых функций, а также когда гражданин не может самостоятельно обеспечить себя медицинской страховкой.

Институциональная модель. Распространена в скандинавских  странах. Модель приближена к универсалистской с той разницей, что финансирование здравоохранения производится за счет подоходного налога, а выплачиваемые пособия привязываются к заработку. Медицинские услуги оказываются как государственными, так и частными медицинскими учреждениями.

Как видно из классификации, государство присутствует во всех перечисленных моделях. Разница в степени его присутствия в системе финансирования здравоохранения.

В США - преимущественно  частная система, где государство  вмешивается в систему в исключительных случаях. Добровольной системой медицинского страхования охвачено более 80% населения США. В США функционирует приблизительно 1500 частных страховых компаний, а суммарные расходы американцев на здравоохранение в 2003 г. составили 15,2% ВВП или 5711 долл. США на душу населения. Частное медицинское страхование осуществляется в двух видах - коллективном и индивидуальном. Около 75% работающего населения страхуется работодателем. Каждый работающий американец кроме страховки работодателя стремится к дополнительному страхованию в индивидуальном порядке, поэтому 74% населения имеет частную страховку. Однако несколько десятков миллионов американцев вообще не имеют никакой страховки. По разным оценкам, их число составляет от 20 до 50 млн. человек или от 7 до 17% населения. Эти граждане получают медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях в рамках программ отдельных штатов и страховых компаний, финансирующих оказание помощи на условиях благотворительности.

В Великобритании, Канаде, Ирландии, Дании, скандинавских странах -- преимущественно государственная  система, в которой государство несет подавляющую ответственность за деятельность системы.

В Германии, Австрии, Франции  или Швейцарии-- смешанная система, в которой совокупную ответственность  за функционирование системы здравоохранения  несут и государство, и общество через организацию страховых больничных касс.

 

2. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

2.1. Особенности добровольного медицинского страхования в современных условиях

 

С принятием 28.06.1991 года Закона РФ №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вся система здравоохранения и медицинского страхования были разделены на обязательное и добровольное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование (ДМС) было призвано в соответствии с вышеуказанным законом обеспечивать получение медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования (ОМС) или в дополнение к нему. Добровольное медицинское страхование - это медицинское страхование, осуществляемое на принципе добровольного выбора страховой компании, индивидуальной страховой медицинской программы и оплаты ее стоимости в соответствии с договором страхования. Страхователями в ДМС могут быть дееспособные граждане РФ и иностранных государств, предприятияё организации, граждане, представляющие интересы граждан. Основой отношений в рамках ДМС между клиентом и страховой компанией является договор добровольного медицинского страхования. К договору ДМС приложением №1 являются Правила ДМС, приложением №2 - страховая медицинская программа. Страховая медицинская программа является индивидуально подобранной программой под конкретного клиента на основе страховой программы к договору между страховой компанией с лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ). Существует несколько стандартных программ ДМС. Наиболее популярным является амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, оперативное и консервативное лечение у специалистов узкого и широкого профиля, проведение диагностических процедур любой степени сложности, физиотерапевтические процедуры. Эта программа может включать и стоматологическое обслуживание: диагностику и лечение заболеваний зубов с применением импортных пломбировочных материалов и анестезии. Как правило, предусматривается возможность получать неотложную помощь в ночное время, праздничные и выходные дни. Достаточно часто программа стоматологического обслуживания приобретается клиентом в виде отдельной программы. Широта выбора гарантируется большим количеством современных учреждений данного профиля, включая частные клиники и кабинеты. Пакет услуг ДМС включает также стационарное обслуживание и скорую медицинскую помощь: экстренная и плановая госпитализация, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. К услугам скорой медицинской помощи относятся специализированная кардиологическая, педиатрическая, неврологическая помощь, а также медико-транспортные услуги. В систему ДМС в отличие от обязательного медицинского страхования могут входить санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям. Страховые компании предлагают оригинальные программы медицинского страхования. Например, пользуются спросом такие страховые продукты как «Аптечное обслуживание», «Семейный врач», «Беременность и роды», «Сахарный диабет», «Доверенный врач» (специальная программа для юридических лиц - с выездом врача в офис для приема сотрудников) и другие. Какие же нужно документы составить, чтобы фиксировать оказываемые медицинские услуги при обращении застрахованного за помощью в поликлинику? Ведь ЛПУ может оказывать и платные услуги пациентам. Следует отметить, что не за все медицинские услуги можно брать плату. Так, скорую помощь гражданам, чье состояние требует срочного медицинского вмешательства, любые медицинские организации должны оказывать бесплатно - за счет средств бюджета. Например, это касается несчастных случаев, травм, отравлений. Так определено ст. 39 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года №5487-1. Когда больной обращается за помощью в поликлинику, чаще всего ему в регистратуре выписывают талон амбулаторного пациента (ф.№025-11/у-вр). После того как врач окажет больному услугу, то в поле 34 талона пациента он должен вписать номер полиса застрахованного. Все платежи по счетам в ДМС должны оформляться следующим образом.

1. Счета ЛПУ на оплату  подписывает директор страховой  организации.

2. К счетам ЛПУ должна  прилагаться расшифровка счета,  в которой указывается пофамильно  каждый застрахованный, объем и  виды полученных медицинских  услуг и их стоимость. 

3. В соответствии с договорами с ЛПУ ежеквартально или по окончании календарного года все платежи оформляются актом взаиморасчетов с указанием баланса платежей, выставленных счетов, количества застрахованных лиц (с их фамилиями) получивших медицинские услуги в рамках договора ДМС с приложением к акту в виде расшифровки полученных услуг каждым застрахованным со стоимостью услуг и соответствием цен, утвержденному в договоре прейскуранту. При наличии аванса в акте должна указываться сумма аванса, время его перечисления (на основании какого документа) и порядок погашения, возврата.

4. Денежные средства  от агентов должны инкассироваться  не позднее 7 дней от момента  продажи полиса.

5. В договорах ДМС  страховая сумма не может быть  меньше страхового взноса.

6. Все договора ДМС  должны иметь сроки поступления страхового взноса и порядок его перечисления в случае дробности взноса.

7. При указании взноса  в долларах США, необходимо  писать «в размере эквивалентном  100 (сто) долларам США» и обязательно  указать, что платежи осуществляются  в рублях по курсу ЦБ РФ на день платежа. Желательно, чтобы все счета проходили медицинскую экспертизу на предмет необоснованного завышения медицинских услуг или их стоимости [5, 228].

Финансовые взаимоотношения  между страхователем и страховой  организацией базируются на страховых взносах, которые устанавливаются по соглашению сторон и зависят от выбранной программы страхования (прейскурантов цен на оказание услуг лечебно-профилактических учреждений), состояния здоровья людей, принимаемых на страхование, их возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

При заключении договора добровольного медицинского страхования  с юридическими лицами в пользу работников суммы платежей (взносов) работодателей  относятся к расходам на оплату труда. При чем данные расходы принимаются для целей налогообложения по налогу на прибыль после фактической их оплаты и в пределах норматива, установленного п.16 ст.255 налогового кодекса.

Согласно Федерального закона №202-ФЗ от 29 декабря 2004 года изменился  порядок выплаты больничных листов, что дает возможность страховым  организациям расширить программы  добровольного медицинского страхования. Платежи (взносы) работодателей по договорам  добровольного личного страхования, заключенными со страховыми компаниями в пользу работников на случай их временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), за первые два дня нетрудоспособности позволяют работодателю уменьшить налогооблагаемую прибыль. Указанные платежи (взносы) включаются в состав расходов, если сумма страховой выплаты по таким договорам не превышает размера пособия по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) за первые два дня нетрудоспособности работника, определяемого в соответствии с законодательством Российской Федерации (максимальный размер пособия равен 12480 рублей за полный календарный месяц (статья 8 Федерального закона №202-ФЗ).

При этом совокупная сумма  этих платежей (взносов) работодателей  и взносов, указанных в абзаце 10 пункта 16 статьи 255 НК РФ, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3-х процентов суммы расходов на оплату труда (подпункт 48.2 пункта 1 статьи 264 НК РФ).

 

2.2. Страховой случай, договор и правила ДМС в современных условиях

 

Согласно общепринятой практике медицинского страхования  страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся:

• оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.);
• обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от страхователя или застрахованного ;
• необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;
• получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;
• обращение за получением медицинских услуг, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев  необходимости оказания медицинских  и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержится в правилах страхования. добровольное медицинское страхование

Правила ДМС содержат общие условия страхования и  регулируют отношения сторон при  заключении и исполнении договоров  ДМС. В правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных  базовой и территориальными программами ОМС. Правила страхования разрабатываются, исходя из возможностей современной медицины, потребностей клиентов и экономической выгоды самой страховой организации.

К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся:

- определение объекта, субъектов страхования, страховой суммы, страховой премии, формы и порядка их уплаты;

- права и обязанности  сторон;

- взаимоотношения сторон  при наступлении страхового случая;

- порядок заключения, исполнения и прекращения договора  страхования.

Стандартный срок, на который заключается договор страхования - 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования  должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо  оговаривается порядок действий страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается  к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

• фамилии, имена, отчества;
• даты рождения;
• домашние адреса и телефоны;
• паспортные данные;
• пол;
• должности.

Если страхователь - физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для  оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор  страхования вступает в силу в  момент уплаты страховой премии или  первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении срока действие договора страхование прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются: